PANDUAN PENULISAN DISERTASI

PROGRAM STUDI DOKTOR ILMU KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
AIRLANGGA TAHUN 2021

Pedoman Penulisan Disertasi Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran FKUA 1

PANDUAN PENULISAN DISERTASI
PROGRAM STUDI DOKTOR
ILMU KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

TAHUN 2021
DATA PRIBADI

FOTO 4 x 6

Nama : ………………………………………………………...

NIM : ………………………………………………………...

Alamat : ………………………………………………………...

………………………………………………………...

No. Telp / HP : ………………………………………………………...

………………………………………………………...

Program Studi : ………………………………………………………...

Fakultas : ………………………………………………………...

Alamat Instansi Asal : ………………………………………………………...

………………………………………………………...

Email : ………………………………………………………...

i
LAMBANG UNIVERSITAS AIRLANGGA

di awal kelahiran Universitas Airlangga,

rektor pertama menemukan
meterai atau segel prabu airlangga,
di gedung arca, Jakarta
meterai kerajaan tersebut menggambarkan
burung garuda tunggangan wisnu,
yang membawa guci berisi air amerta
konon, air tersebut dapat menghidupkan
orang yang telah meninggal dunia dan bersifat abadi
tunggangan wisnu itulah : yang disebut garuda muka,
dipakai sebagai lambang universitas airlangga
sumber ilmu abadi

BENDERA UNIVERSITAS AIRLANGGA

dengan didahului pembukaan selubung arca wisnu

berwarna kuning emas dan biru
Presiden Republik Indonesia pertama
almarhum Ir. Soekarno meresmikan Universitas Airlangga
untuk mengabadikan acara tersebut, atas saran
Prof. R.M. Soejoenoes, warna selubung ditetapkan
sebagai warna bendera Universitas Airlangga
kuning berarti agung
biru tanda ksatria dan jiwa yang mendalam

ii
SAMBUTAN DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Alhamdulilah, marilah senantiasa kita memanjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT atas
hidayahNya, sehingga Buku Panduan Penulisan Disertasi Program Studi Doktor Ilmu
Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga setelah mengalami beberapa
perubahan untuk penyempurnaan, sekarang telah disusun dengan baik.

Mudah-mudahan Buku Panduan ini dapat menjadi pegangan atau panduan yang baik dalam
pelaksanaan proses belajar mengajar maupun koordinasi pendidikan di Program Studi Doktor
Ilmu Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga.

Atas nama Pimpinan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, kami memberikan

penghargaan kepada semua kontributor yang telah mengorbankan tenaga dan pikiran serta
saling bekerja sama dalam penyelesaian Penyusunan Buku Panduan Penyusunan Disertasi
Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, Agustus 2020

Dekan,

Prof. Dr. Budi Santoso, dr., Sp.OG(K)

NIP. 196302171989111001

iii
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUYAAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Kampus A Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya 60131
Telepon 031-5020251, 031-5030253, Fax 031-5022472
Website : http://www.fk.unair.ac.id, Email : dekan@fk.unair.ac.id

SALINAN
KEPUTUSAN
DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN
NOMOR 478/UN3.1.1/HK.04/2020

TENTANG

PANDUAN PENULISAN DISERTASI

PROGRAM DOKTOR BERBASIS RISET
FAKULTAS KEDOKTERAN TAHUN 2020

DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN,

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung proses belajar mengajar mahasiswa

baru Program Doktor Berbasis Riset Fakultas Kedokteran, perlu
adanya buku pedoman sebagai acuan dalam penyelenggaraan
pendidikan;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada

huruf a, perlu menetapkan Keputusan Dekan Fakultas
Kedokteran tentang pedoman pendidikan Program Doktor
Berbasis Riset Fakultas Kedokteran;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem

Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Nomor
4301);
2. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru dan
Dosen (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 157,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4586;
3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan
Tinggi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5336);
4. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 06, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5494);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 57 Tahun
1954 tentang Pendirian Universitas Airlangga Di Surabaya
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor
3 Tahun 1955 tentang Pengubahan Peraturan Pemerintah
Nomor 57 Tahun 1954. (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1954 Nomor 99 Tambahan Lembaran Negara Nomor 695
juncto Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1955 Nomor
4 Tambahan Lembaran Negara Nomor 748);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Pendidikan Tinggi dan Pengelolaan Perguruan
Tinggi. (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 16, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5500);

6. …
 7. Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 2014 tentang Statuta
Universitas Airlangga. (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor
5535);
8. Peraturan Rektor Universitas Airlangga Nomor 27 Tahun 2018
tentang Peraturan Pendidikan Universitas Airlangga;
9. Peraturan Rektor Universitas Airlangga Nomor 36 Tahun 2017
tentang Pedoman Pendidikan Program Doktor (S3) Universitas
Airlangga;
10. Keputusan Rektor Universitas Airlangga Nomor
1947/H3/KR/2011 tentang Penetapan Ruang Lingkup Program
Studi dalam Kategori Monodisiplin, Interdisiplin dan
Multidisiplin untuk Pengelolaan Program Magister dan Program
Doktor;
11. Keputusan Rektor Universitas Airlangga Nomor 762/UN3/2020
tentang Pengangkatan Dekan Fakultas, Direktur Sekolah
Pascasarjana, Direktur Rumah Sakit Periode 2020-2025.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN TENTANG

PANDUAN PENULISAN DISERTASI PROGRAM DOKTOR
BERBASIS RISET FAKULTAS KEDOKTERAN TAHUN 2020.

PERTAMA : Menerbitkan panduan penulisan disertasi Program Doktor Berbasis

Riset Fakultas Kedokteran tahun 2020.

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Surabaya
pada tanggal 30 Desember 2020

Salinan sesuai dengan aslinya DEKAN,

Kepala Bagian Tata Usaha,

ttd

Basuni BUDI SANTOSO

NIP 196501021987011001 NIP 196302171989111001

1. Rektor Universitas Airlangga

2. Wakil Dekan I,II,II
3. KPS terkait
4. Yang bersangkutan
 BAB 1
UJIAN KUALIFIKASI

KERANGKA PENULISAN UJIAN KUALIFIKASI

1.1 BAGIAN AWAL
Bagian awal usulan penelitian terdiri atas:
1. Halaman sampul luar …………………………………………… i
2. Halaman sampul dalam ………………………………………… ii
3. Halaman Pengesahan …………………………………………… iii
4. Halaman Daftar Isi ……………………………………………… iv
5. Halaman Daftar Tabel ………………………………………….. v
6. Halaman Daftar Gambar ……………………………………….. vi
7. Halaman Daftar Lampiran …………………………………… vii
8. Halaman Arti Lambang, Singkatan dan Istilah ………………… viii

1.2 BAGIAN INTI

Bagian inti naskah kualifikasi memuat hal sebagai berikut :
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ………………………………………………… 1
1.2 Rumusan Masalah ……………………………………………... 2
1.3 Tujuan Penelitian ………………………………………………… 3
1.3.1 Tujuan umum ……………………………………………………. 4
1.3.2 Tujuan khusus …………………………………………………… 5
1.4 Manfaat Penelitian ……………………………………………….. 6
1.4.1 Manfaat teoritis ………………………………………………….. 7
1.4.2 Manfaat praktis ………………………………………………….. 8
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ……………………………………….. 9
BAB 3 KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS PENELITIAN 10
BAB 4 METODE PENELITIAN …………………………………….. 11

1.3 BAGIAN AKHIR

Bagian akhir terdiri dari :
1. Daftar Pustaka (Vancouver style/penomoran)

Pedoman Penulisan Disertasi Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran FKUA 2

PENJELASAN NASKAH UJIAN KUALIFIKASI

1.1 BAGIAN AWAL

Bagian awal terdiri dari:
1.1.1 Halaman sampul depan
Halaman ini memuat:
1. Judul;
2. Lambang Universitas Airlangga;
3. Nama peserta program doktor;
4. Nama Prodi: Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga;
5. Surabaya dan tahun dilaksanakan ujian kualifikasi.
1.1.2 Halaman sampul dalam
Halaman ini berisi materi yang sama dengan halaman sampul depan, disertai
dengan Nomor Induk Mahasiswa (NIM).
1.1.3 Halaman Pengesahan
Halaman ini memuat informasi judul materi ujian kualifikasi, nama lengkap dan
tanda tangan Calon Promotor dan diketahui oleh Koordinator Program Studi.
1.1.4 Halaman Daftar Isi
Daftar ini memuat semua bagian dalam ujian kualifikasi, termasuk urutan Bab,
Sub Bab dan Anak Sub Bab dengan nomor halaman.
1.1.5 Halaman Daftar Tabel
Daftar tabel memuat nomor urut tabel, judul tabel, dan nomor halaman.
1.1.6 Halaman daftar gambar
Halaman gambar memuat nomor urut gambar, judul gambar dan nomor halaman.
1.1.7 Halaman arti lambang, singkatan dan istilah

1.2 BAGIAN INTI

BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Secara sistematis latar belakang berisi empat alinea penting yang di dalamnya
menunjukkan problem statement. Alinea pertama berisi uraian tentang fenomena (data
empiris) sampai ditemukan masalah. Alinea kedua berisi uraian yang menyatakan
urgensi masalah. Alinea ketiga berisi uraian kronologis masalah dan berbagai penelitian
Pedoman Penulisan Disertasi Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran FKUA 3
serta kedudukan penelitian yang akan dilaksanakan untuk menunjukkan kebaharuan
(state of the art). Alinea keempat berisi uraian tentang konsep solusi.
1.2 Rumusan Masalah
Rumusan Masalah (research question) adalah pertanyaan secara konkrit masalah
yang ada, dalam bentuk pertanyaan penelitian yang dilandasi oleh pemikiran teoritis yang
kebenarannya perlu dibuktikan.
1.3 Tujuan Penelitian
Bagian ini mengemukakan tujuan yang ingin dicapai melalui proses penelitian.
Tujuan Penelitian harus jelas dapat diamati dan atau diukur. Tujuan terbagi menjadi
Tujuan umum dan Tujuan khusus.
1.4 Manfaat Penelitian
Bagian ini berisi uraian tentang temuan baru yang dihasilkan dan manfaat temuan
penelitian tersebut bagi perkembangan ilmu pengetahuan yang dapat dimanfaatkan oleh
ilmuwan lain untuk mengembangkan ilmu pengetahuan dan teknologi serta manfaat
untuk program/ institusi/ pembangunan/ masyarakat. Manfaat teoritis menguraikan
tentang harapan teori yang dihasilkan, sedangkan manfaat praktis menguraikan tentang
implikasi dari harapan teori yang dihasilkan.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Tinjauan Pustaka memuat semua teori yang diperlukan untuk menyusun
pendahaluan, kerangka konseptual, metode penelitian, dan rencana pembahasan. Tata
cara penulisan kepustakaan harus sesuai dengan ketentuan pada panduan yang digunakan
(Vancouver Style).

BAB 3 KERANGKA KONSEPTUAL

3.1 Kerangka Konseptual
Kerangka Konseptual merupakan kerangka penalaran konsep solusi yang disusun
melalui abstraksi, ekstrapolasi dan sintesis dari berbagai teori dan pemikiran ilmiah yang
mencerminkan paradigma dan konsep yang digunakan. Kerangka konseptual penelitian
dapat berbentuk bagan, model matematik atau persamaan fungsional yang dilengkapi
dengan narasi. Kebenaran kerangka konseptual merupakan kebenaran rasional.
3.2 Hipotesis
Hipotesis merupakan proposisi keilmuan dan yang dilandasi oleh kerangka
konseptual penelitian dengan penalaran deduktif dan merupakan jawaban teoritis
Pedoman Penulisan Disertasi Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran FKUA 4
 terhadap Rumusan Masalah yang dihadapi, yang kebenaran tersebut akan diuji
berdasarkan fakta empiris yang tersusun sebagai data.

BAB 4 METODE PENELITIAN

Format Metode Penelitian adalah sebagai berikut:
4.1 Jenis dan rancangan penelitian yang digunakan;
4.2 Populasi, Besar sampel dan Teknik pengambilan sampel;
Untuk hewan coba dan invitro menggunakan istilah unit eksperimen dan replikasi.
4.3 Variabel penelitian meliputi Klasifikasi variabel dan Definisi operasional variabel
(definisi konsep, cara pengukuran dan skala data);
4.4 Materi penelitian. Berisi uraian mengenai macam, spesifikasi bahan penelitian yang
digunakan;
4.5 Instrumen Penelitian. Bagian ini berisi uraian tentang macam spesifikasi instrumen
yang digunakan dalam pengumpulan data. Perlu disertai uraian tentang reliabilitas
dan validitas, serta pembenaran atau alasan menggunakan instrumen tersebut.
4.6 Lokasi dan Waktu Penelitian;
4.7 Prosedur Pengambilan dan Pengumpulan Data. Bagian ini memuat uraian tentang
cara dan prosedur pengumpulan data secara rinci. Bila pengumpulan data dilakukan
oleh orang lain perlu dijelaskan berbagai langkah yang ditempuh oleh peneliti dalam
menjamin reliabilitas dan validitas data yang diperoleh;
4.8 Cara Pengolahan dan Analisis Data. Bagian ini berisi uraian tentang cara yang
digunakan dalam pengolahan dan analisis data disertai pembenaran atau alasan
penggunaan cara analisis tersebut, termasuk penggunaan statistik.

1.3 BAGIAN AKHIR

Bagian akhir naskah ujian kualifikasi meliputi:
1. Daftar Pustaka (Vancouver style);
Catatan:
Nomor halaman bagian akhir merupakan lanjutan nomor halaman bagian inti

Pedoman Penulisan Disertasi Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran FKUA 5

 BAB 2
USULAN PENELITIAN UNTUK DISERTASI

KERANGKA PENULISAN USULAN PENELITIAN UNTUK DISERTASI

2.1 BAGIAN AWAL
Bagian awal usulan penelitian terdiri atas:
2.1.1 Halaman sampul luar
2.1.2 Halaman sampul dalam
2.1.3 Halaman Pengesahan
2.1.4 Halaman Penetapan Panitia Penguji
2.1.5 Halaman Daftar Isi
2.1.6 Halaman Daftar Tabel
2.1.7 Halaman Daftar Gambar
2.1.8 Halaman Daftar Lampiran
2.1.9 Halaman Arti Lambang, Singkatan dan Istilah ………………… ix

2.2 BAGIAN INTI

BAGIAN INTI USULAN PENELITIAN
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Secara sistematis latar belakang berisi empat alinea penting yang di dalamnya
menunjukkan problem statement. Alinea pertama berisi uraian tentang fenomena (data
empiris) sampai ditemukan masalah. Alinea kedua berisi uraian yang menyatakan urgensi
masalah. Alinea ketiga berisi uraian kronologis masalah dan berbagai penelitian serta
kedudukan penelitian yang akan dilaksanakan untuk menunjukkan kebaharuan (state of
the art). Alinea keempat berisi uraian tentang konsep solusi.
1.2 Rumusan Masalah
Rumusan Masalah (research question) adalah pertanyaan secara konkrit masalah
yang ada, dalam bentuk pertanyaan penelitian yang dilandasi oleh pemikiran teoritis yang
kebenarannya perlu dibuktikan.
1.3 Tujuan Penelitian
Bagian ini mengemukakan tujuan yang ingin dicapai melalui proses penelitian.
Tujuan Penelitian harus jelas dapat diamati dan atau diukur. Tujuan terbagi menjadi
Tujuan umum dan Tujuan khusus.
Pedoman Penulisan Disertasi Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran FKUA 6
 1.4 Manfaat Penelitian
Bagian ini berisi uraian tentang temuan baru yang dihasilkan dan manfaat temuan
penelitian tersebut bagi perkembangan ilmu pengetahuan yang dapat dimanfaatkan oleh
ilmuwan lain untuk mengembangkan ilmu pengetahuan dan teknologi serta manfaat
untuk program/ institusi/ pembangunan/ masyarakat. Manfaat teoritis menguraikan
tentang harapan teori yang dihasilkan, sedangkan manfaat praktis menguraikan tentang
implikasi dari harapan teori yang dihasilkan.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Tinjauan Pustaka memuat semua teori yang diperlukan untuk menyusun
pendahaluan, kerangka konseptual, metode penelitian, dan rencana pembahasan. Tata cara
penulisan kepustakaan harus sesuai dengan ketentuan pada panduan yang digunakan.

BAB 3 KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS PENELITIAN

3.1 Kerangka Konseptual
Kerangka Konseptual merupakan kerangka penalaran konsep solusi yang disusun
melalui abstraksi, ekstrapolasi dan sintesis dari berbagai teori dan pemikiran ilmiah yang
mencerminkan paradigma dan konsep yang digunakan. Kerangka konseptual penelitian
dapat berbentuk bagan, model matematik atau persamaan fungsional yang dilengkapi
dengan narasi. Kebenaran kerangka konseptual merupakan kebenaran rasional.
3.2 Hipotesis
Hipotesis merupakan proposisi keilmuan dan yang dilandasi oleh kerangka
konseptual penelitian dengan penalaran deduktif dan merupakan jawaban teoritis
terhadap Rumusan Masalah yang dihadapi, yang kebenaran tersebut akan diuji
berdasarkan fakta empiris yang tersusun sebagai data.

BAB 4 METODE PENELITIAN

Format Metode Penelitian adalah sebagai berikut:
4.1 Jenis dan rancangan penelitian yang digunakan;
4.2 Populasi, Besar sampel dan Teknik pengambilan sampel;
Untuk hewan coba dan invitro menggunakan istilah unit eksperimen dan replikasi.
4.3 Variabel penelitian meliputi Klasifikasi variabel dan Definisi operasional variabel
(definisi konsep dan cara pengukuran);

Pedoman Penulisan Disertasi Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran FKUA 7

 4.4 Materi penelitian. Berisi uraian mengenai macam, spesifikasi bahan penelitian yang
digunakan;
4.5 Instrumen Penelitian. Bagian ini berisi uraian tentang macam spesifikasi instrumen
yang digunakan dalam pengumpulan data. Perlu disertai uraian tentang reliabilitas
dan validitas, serta pembenaran atau alasan menggunakan instrumen tersebut;
4.6 Lokasi dan Waktu Penelitian;
4.7 Prosedur Pengambilan dan Pengumpulan Data. Bagian ini memuat uraian tentang
cara dan prosedur pengumpulan data secara rinci. Bila pengumpulan data dilakukan
oleh orang lain perlu dijelaskan berbagai langkah yang ditempuh oleh peneliti dalam
menjamin reliabilitas dan validitas data yang diperoleh;
4.8 Cara Pengolahan dan Analisis Data. Bagian ini berisi uraian tentang cara yang
digunakan dalam pengolahan dan analisis data disertai pembenaran atau alasan
penggunaan cara analisis tersebut, termasuk penggunaan statistik.

2.3 BAGIAN AKHIR

Bagian akhir terdiri dari:
1. Daftar Pustaka (Vancouver style)
2. Lampiran.

Pedoman Penulisan Disertasi Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran FKUA 8

 BAB 3
DISERTASI
(UJIAN KELAYAKAN, TERTUTUP DAN TERBUKA)

Kerangka disertasi terdiri dari 3 bagian seperti tersebut dibawah ini:

1. BAGIAN AWAL
Bagian awal disertasi terdiri atas:
3.1.1 Halaman sampul depan
3.1.2 Halaman sampul dalam
3.1.3 Halaman awal disertasi
3.1.4 Halaman Prasyarat Gelar
3.1.5 Halaman Pengesahan
3.1.6 Halaman Penetapan Panitia Penguji
3.1.7 Halaman Ucapan Terima Kasih
3.1.8 Halaman Summary
3.1.9 Halaman Abstract (Ringkasan)
3.1.10 Halaman Daftar Isi
3.1.11 Halaman Daftar Tabel
3.1.12 Halaman Daftar Gambar
3.1.13 Halaman Daftar Lampiran
3.1.14 Halaman Arti Lambang, Singkatan dan Istilah

Pedoman Penulisan Disertasi Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran FKUA 9

 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Secara sistematis latar belakang berisi empat alinea penting yang di dalamnya
menunjukkan problem statement. Alinea pertama berisi uraian tentang fenomena (data
empiris) sampai ditemukan masalah. Alinea kedua berisi uraian yang menyatakan urgensi
masalah. Alinea ketiga berisi uraian kronologis masalah dan berbagai penelitian serta
kedudukan penelitian yang akan dilaksanakan untuk menunjukkan kebaharuan (state of
the art). Alinea keempat berisi uraian tentang konsep solusi.
1.2 Rumusan Masalah
Rumusan Masalah (research question) adalah pertanyaan secara konkrit masalah
yang ada, dalam bentuk pertanyaan penelitian yang dilandasi oleh pemikiran teoritis yang
kebenarannya perlu dibuktikan.
1.3 Tujuan Penelitian
Bagian ini mengemukakan tujuan yang ingin dicapai melalui proses penelitian.
Tujuan Penelitian harus jelas dapat diamati dan atau diukur. Tujuan terbagi menjadi
Tujuan umum dan Tujuan khusus.
1.4 Manfaat Penelitian
Bagian ini berisi uraian tentang temuan baru yang dihasilkan dan manfaat temuan
penelitian tersebut bagi perkembangan ilmu pengetahuan yang dapat dimanfaatkan oleh
ilmuwan lain untuk mengembangkan ilmu pengetahuan dan teknologi serta manfaat
untuk program/ institusi/ pembangunan/ masyarakat. Manfaat teoritis menguraikan
tentang harapan teori yang dihasilkan, sedangkan manfaat praktis menguraikan tentang
implikasi dari harapan teori yang dihasilkan.

1.5 Tinjauan Pustaka

1.6 Kerangka Konsep

1.7 Ruang Lingkup Penelitian

Menjelaskan kronologis publikasi ilmiah dalam bentuk narasi.

Daftar Pustaka (Vancouver style)

Pedoman Penulisan Disertasi Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran FKUA 10

 BAB 2

Berisi Publikasi yang terdiri dari

1. Abstrak

2. Pendahuluan

3. Materi dan Metode

4. Hasil

5. Diskusi

6. Kesimpulan

7. Kelaikan Etik

8. Daftar Pustaka

BAB 3

Berisi Publikasi yang terdiri dari

1. Abstrak

2. Pendahuluan

3. Materi dan Metode

4. Hasil

5. Diskusi

6. Kesimpulan

7. Kelaikan Etik

8. Daftar Pustaka

Catatan : Apabila Publikasi lebih dari 2 (dua) maka diletakkan di bab berikutnya

Pedoman Penulisan Disertasi Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran FKUA 11

 BAB 4

4.1 PEMBAHASAN

(10-20 halaman)

Berisi tentang diskusi hubungan antar variabel dari publikasi ilmiah, sehingga menggambarkan
temuan baru yang dihasilkan.

4.2 KESIMPULAN

4.3 SARAN

Daftar Pustaka

LAMPIRAN

Lampiran 1 Sertifikat laik etik*

Lampiran 2 Penjelasan Informasi (Information for consent)**
Lampiran 3 Pernyataan Persetujuan (Informed consent)* *
Lampiran 4 Hasil Uji Statistik
* Bila penelitian menggunakan sampel hewan atau manusia

** Bila penelitian disertasi yang dilakukan dengan subyek manusia

PORTOFOLIO (Daftar Riwayat Hidup)

Pedoman Penulisan Disertasi Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran FKUA 12

PENJELASAN NASKAH DISERTASI

3.1 BAGIAN AWAL

Secara berurutan bagian awal terdiri dari 13 komponen seperti tersebut dibawah ini:
3.1.1 Halaman sampul luar
Halaman ini memuat berturut-turut disertasi, judul, lambang Universitas
Airlangga, nama peserta program doktor, nama Prodi: Program Studi Doktor ilmu
Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya dan tahun disertasi
diujikan. Halaman ini menggunakan kertas buffalo atau linen warna biru.
3.1.2 Halaman sampul dalam
Halaman ini berisi materi yang sama dengan halaman sampul depan, tetapi
menggunakan kertas HVS A4 warna putih 80 gram.
3.1.3 Halaman awal disertasi
Halaman ini berisi materi yang sama dengan halaman sampul depan, tetapi
menggunakan kertas HVS A4 warna putih 80 gram dan tidak ada logo Universitas
Airlangga.
3.1.4 Halaman Prasyarat Gelar
Halaman ini memuat: judul disertasi, kalimat ”Untuk memperoleh gelar doktor
dalam program studi Doktor Ilmu Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas
Airlangga, tanggal bulan, tahun disertasi diujikan, nama dan nomor induk mahasiswa”.
3.1.5 Halaman Pengesahan
Halaman ini memuat judul penelitian, nama lengkap dan tanda tangan Promotor
dan Kopromotor dan Ketua Program Studi.
3.1.6 Halaman Penetapan Panitia Penguji
Halaman ini memuat tanggal, bulan, tahun pelaksanaan, tujuan, nama ketua dan
anggota penguji disertasi.
3.1.7 Halaman Ucapan Terima Kasih
Halaman ini memuat pernyataan terima kasih peserta program doktor kepada
mereka yang telah membantu dalam melakukan penelitian dan dalam penyusunan
naskah, bantuan keuangan dan pihak tertentu yang dianggap penting dan berperan dalam
penyelesaian tesis atau disertasi.
3.1.8 Halaman Ringkasan
Ringkasan ditulis dalam bahasa Indonesia yang berisi pendahuluan, tujuan,
metode, hasil penelitian, pembahasan dan kesimpulan.
Pedoman Penulisan Disertasi Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran FKUA 13
3.1.9 Summary
Summary ditulis dalam bahasa Inggris yang berisi pendahuluan, tujuan, metode,
hasil penelitian, pembahasan dan kesimpulan.
3.1.10 Halaman Daftar isi
Daftar ini memuat semua bagian dalam disertasi, termasuk urutan Bab, Sub Bab
dan Anak Sub Bab dengan nomor halaman.
3.1.11 Halaman Daftar Tabel
Daftar tabel memuat nomor urut tabel, judul tabel, dan nomor halaman.
3.1.12 Halaman Daftar Gambar
Halaman gambar memuat nomor urut gambar, judul gambar dan nomor halaman.
3.1.13 Halaman Daftar Lampiran
Daftar lampiran memuat nomor urut lampiran, judul lampiran dan nomor
halaman.
3.1.14 Daftar Arti Lambang, Singkatan Dan Istilah
Daftar ini memuat arti lambang, singkatan dan istilah yang digunakan dalam
disertasi.

Pedoman Penulisan Disertasi Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran FKUA 14

3.2 BAGIAN INTI
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Secara sistematis latar belakang berisi empat alinea penting yang di dalamnya menunjukkan
problem statement. Alinea pertama berisi uraian tentang fenomena (data empiris) sampai
ditemukan masalah. Alinea kedua berisi uraian yang menyatakan urgensi masalah. Alinea
ketiga berisi uraian kronologis masalah dan berbagai penelitian serta kedudukan penelitian
yang akan dilaksanakan untuk menunjukkan kebaharuan (state of the art). Alinea keempat
berisi uraian tentang konsep solusi.
1.2 Rumusan Masalah
Rumusan Masalah (research question) adalah pertanyaan secara konkrit masalah yang ada,
dalam bentuk pertanyaan penelitian yang dilandasi oleh pemikiran teoritis yang kebenarannya
perlu dibuktikan.
1.3 Tujuan Penelitian
Bagian ini mengemukakan tujuan yang ingin dicapai melalui proses penelitian. Tujuan
Penelitian harus jelas dapat diamati dan atau diukur. Tujuan terbagi menjadi Tujuan umum dan
Tujuan khusus.
1.4 Manfaat Penelitian
Bagian ini berisi uraian tentang temuan baru yang dihasilkan dan manfaat temuan penelitian
tersebut bagi perkembangan ilmu pengetahuan yang dapat dimanfaatkan oleh ilmuwan lain
untuk mengembangkan ilmu pengetahuan dan teknologi serta manfaat untuk program/ institusi/
pembangunan/ masyarakat. Manfaat teoritis menguraikan tentang harapan teori yang
dihasilkan, sedangkan manfaat praktis menguraikan tentang implikasi dari harapan teori yang
dihasilkan.

1.5 Ruang Lingkup Penelitian

Berisi roadmap penelitian yang dilakukan dan keterkaitan antar artikel ilmiah
yang sudah dipublikasikan.

1.6 Kerangka konseptual dan hipotesis penelitian

1.6.1 Kerangka Konseptual
Kerangka koseptual diabstraksi, diekstrapolasi dan disintesis dari berbagai teori dan
pemikiran ilmiah yang mencerminkan paradigma sekaligus tuntunan untuk memecahkan
masalah penelitian dan merumuskan hipotesis. Kerangka konseptual penelitian dapat
Pedoman Penulisan Disertasi Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran FKUA 15
 berbentuk bagan, model matematik atau persamaan fungsional yang dilengkapi dengan
uraian kualitatif. Kerangka konseptual ini menggambarkan linieritas publikasi ilmiah.
1.6.2 Hipotesis
Hipotesis merupakan proposisi keilmuan yang dilandasi oleh kerangka konseptual
penelitian dengan penalaran deduksi dan merupakan jawaban sementara secara teoritis
terhadap permasalahan yang dihadapi, yang dapat diuji kebenarannya berdasarkan fakta
empiris.
Daftar Pustaka

BAB 2 PUBLIKASI ILMIAH 1

Publikasi ilmiah asli yang sudah published tanpa dilakukan pengeditaN kata maupun
kalimat. Harus sesuai dengan aslinya.

BAB 3 PUBLIKASI ILMIAH 2

Publikasi ilmiah asli yang sudah published tanpa dilakukan pengeditaN kata maupun
kalimat. Harus sesuai dengan aslinya.

Catatan : Apabila Publikasi lebih dari 2 (dua) maka diletakkan di bab berikutnya

BAB 4 PEMBAHASAN, KESIMPULAN DAN SARAN

4.1 Pembahasan
Bagian ini merupakan bagian terpenting pada disertasi. Bagian ini menunjukkan tingkat
penguasaan peneliti terhadap perkembangan ilmu, paradigma, konsep dan teori yang
dipadukan dengan hasil penelitian.
Diskusi minimal mencakup hal sebagai berikut :
1. Penalaran hasil penelitian baik secara teoritis maupun empiris sehingga menjawab
dan menjelaskan masalah yang diajukan;
2. Perpaduan temuan penelitian dengan hasil penelitian sebelumnya dan konsekuensi
serta pengembangan dimasa yang akan datang;
3. Menjelaskan mekanisme atau argumentasi temuan;
4. Perumusan teori baru yang dihasilkan dari penelitian;
5. Pemahaman terhadap keterbatasan penelitian yang dilakukan sehingga memberikan
saran bagi penelitian yang akan datang.

Pedoman Penulisan Disertasi Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran FKUA 16

4.2. Kesimpulan
Kesimpulan merupakan sintesis dari pembahasan yang terdiri atas :
1. Penjelasan Masalah untuk mencapai Tujuan dalam bentuk teori baru;
2. Penjelasan tentang prospektif teori baru yang ditemukan.
4.3 Saran
Saran merupakan masukan untuk perbaikan atau pengembangan penelitian yang
akan datang dan atau rekomendasi penerapan.
Daftar Pustaka (lihat cara penulisan kepustakaan Vancouver)

LAMPIRAN

Lampiran merupakan bagian yang memuat keterangan atau data tambahan termasuk
informasi dan persetujuan penelitian serta surat keterangan laik etik. Di dalamnya dapat
dihimpun cara penelitian, contoh perhitungan statistik dan sesuatu yang dianggap dapat
melengkapi penulisan disertasi.
Catatan:
Nomor halaman bagian akhir merupakan kelanjutan nomor halaman bagian inti.

PORTOPOLIO

Pedoman Penulisan Disertasi Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran FKUA 17

 BAB 5
TATA CARA PENULISAN

1. Bahasa yang digunakan:

a. Bahasa Indonesia atau bahasa Inggris yang baik dan benar sesuai dengan ejaan yang
disempurnakan
b. Bila diperlukan atau belum ada istilah yang tepat dalam bahasa Indonesia,
diperbolehkan menggunakan bahasa aslinya dengan memperhatikan tata cara penulisan
bahasa asing;
2. Kertas dan format untuk sampul luar:
a. Kertas sampul : Buffalo atau Linnen warna biru
b. Format sampul untuk Ujian Kualifikasi (lampiran 1a)
c. Format sampul untuk Ujian Usulan Penelitian untuk Disertasi (lampiran 1b)
d. Format sampul untuk Ujian Kelayakan (lampiran 1c)
e. Format sampul untuk Ujian Tertutup (lampiran 1d)
f. Format sampul untuk Ujian Terbuka (lampiran 1e)
g. Format sampul untuk Buku Disertasi Ringkas (lampiran 1f)
h. Format sampul untuk Disertasi yang sudah diperbaiki (lampiran 1g & 1h). Huruf
dicetak timbul dan logo dicetak timbul dan berwarna;
3. Kertas dan format untuk sampul dalam:
a. Kertas sampul: HVS ukuran A4 bewarna putih dengan berat 80 gram
b. Format sampul untuk Ujian Kualifikasi, Ujian Usulan Penelitian untuk Disertasi,
Ujian Kelayakan, Ujian Tertutup, Buku Disertasi Ringkas, Ujian Terbuka format
sesuai dengan format sampul luar. Contoh sampul dalam (lampiran 2a dan b);
4. Kertas dan format untuk halaman Prasyarat Gelar:
a. Kertas sampul: HVS ukuran A4 bewarna putih dengan berat 80 gram
b. Format sampul untuk Ujian Kelayakan, Ujian Tertutup, dan Ujian Terbuka (lampiran
3a)
c. Format sampul untuk Disertasi yang sudah diperbaiki (lampiran 3b);
5. Kertas dan format untuk halaman Pengesahan:
a. Kertas: HVS ukuran A4 bewarna putih berat 80 gram
b. Format untuk Ujian Kualifikasi (lampiran 4a)
c. Format Ujian Usulan Penelitian untuk Disertasi (lampiran 4b)
d. Format untuk Ujian Kelayakan, Ujian Tertutup, dan Ujian Terbuka (lampiran 4c)
Pedoman Penulisan Disertasi Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran FKUA 18
 e. Format untuk Disertasi yang sudah diperbaiki (lampiran 4d);
6. Kertas dan format untuk halaman Penetapan Panitia Penguji :
a. Kertas: HVS ukuran A4 bewarna putih berat 80 gram
b. Format disesuaikan menurut ujian yang dilaksankan, seperti untuk Ujian Kualifikasi,
Ujian Usulan Penelitian untuk Disertasi, Ujian Kelayakan, dan Ujian akhir disertasi
tahap I dan II. Contoh pada lampiran 4a)
c. Format untuk Disertasi yang sudah diperbaiki (lampiran 4b);
7. Kertas untuk materi yang digunakan adalah kertas HVS ukuran A4 berwarna putih dengan
berat 80 gram;
8. Kertas untuk materi yang digunakan untuk Buku Disertasi Ringkas adalah kertas HVS
ukuran 16 x 24 cm, berwarna putih dengan berat 80 gram. Jumlah halaman Buku Disertasi
Ringkas ≤ 60 halaman dengan cetak bolak-balik, mulai dari halaman sampul dalam hingga
halaman Riwayat Hidup;
9. Tabel dan gambar disajikan dikertas untuk materi kecuali dalam keadaan tertentu dapat
menggunakan kertas dan ukuran yang berbeda;
10. Pengertian naskah:
a. Naskah diketik dengan menggunakan komputer
b. Jarak 2 (dua) spasi kecuali pada grafik dan tabel gunakan 1 (satu) spasi
c. Huruf yang digunakan Times New Roman
d. Seluruh naskah mulai dari halaman sampul sampai dengan daftar pustaka menggunakan
huruf yang berukuran sama (12 pt), kecuali kata asing dicetak miring (Italic)
e. Awal paragraf dimulai dengan ketukan ke-6 dari tepi kiri
f. Tiap bab diberi nomor urut sesuai dengan tata cara yang dipilih;
11. Jarak tepi:
a. Tepi atas : 3 cm atau 1 inchi
b. Tepi bawah : 3 cm atau 1 inchi
c. Tepi kiri : 4 cm atau 1,5 inchi
d. Tepi kanan : 3 cm atau 1 inchi
12. Nomor halaman:
a. Halaman untuk bagian awal diberi nomor dengan huruf romawi kecil (i,ii,iii,iv,v,dst)
ditulis dibagian bawah
b. Halaman sampul depan tidak dihitung tetapi halaman sampul dalam dihitung tetapi
tidak diberi nomor
c. Bab pendahuluan dan seterusnya diberi nomor dengan angka arab (1,2,3,dst)
Pedoman Penulisan Disertasi Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran FKUA 19
 d. Pada halaman dengan judul bab, nomor halaman ditulis di bawah tengah (empat spasi
dalam teks)
e. Pada halaman lain, nomor halaman ditulis di kanan atas (1,5 cm dari teks);
13. Tabel dan Gambar:
a. Tabel diberi nomor dengan angka arab sesuai dengan nomor bab tempat tabel
dicantumkan, diikuti dengan nomor urut tabel dengan angka arab. Contoh penulisan
nomor tabel: Tabel 2.1 (tabel ini berada dibab 2 dan merupakan tabel pertama)
b. Tabel diberi judul diatas tabel, berjarak 1 (satu) spasi dan letaknya ada di tengah tabel
c. Gambar diberi nomor urut dengan angka arab sesuai dengan nomor urut gambar
tersebut pada setiap bab. Nomor bab ditulis didepan nomor urut gambar dengan agka
arab. Contoh penulisan nomor gambar : Gambar 2.1 (gambar ini berbeda dibab 2 dan
merupakan gambar pertama).
d. Gambar diberi judul dibawah gambar, berjarak satu spasi
e. Tabel dan Gambar yang perlu disajikan dilembar yang lebih luas, dapat dilipat
disesuaikan dengan luas halaman materi.
f. Tabel dan gambar yang dikutip dari buku lain harus dicantumkan sumbernya;
14. Kutipan:
a. Kutipan atau cuplikan ditulis sesuai dengan naskah aslinya, sedangkan kutipan yang
berbahasa asing harus disertai terjemahannya
b. Kutipan ditulis dengan jarak tepi kiri dan tepi kanan yang berbeda dengan teks yang
lain
c. Kutipan ditulis dengan jarak satu spasi, diawali dengan tanda petik (“) dan juga diakhiri
dengan tanda petik (“);
15. Tingkatan judul dan penomoran:
Perlu mendapat perhatian.untuk penomoran yang berkaitan dengan tingkatan judul
dapat dilihat pada lampiran 12.
16. Cara penulisan Daftar Pustaka:
Penulisan Daftar Pustaka tidak memerlukan pencantuman bab, sebab daftar pustaka
tidak termasuk bagian inti karya sesuai dengan cara penulisan daftar pustaka yang
digunakan (Vancouver style)

Pedoman Penulisan Disertasi Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran FKUA 20

 BAB 6
TATACARA PENULISAN DAFTAR PUSTAKA

Tata cara penulisan mengacu pada sistem VANCOUVER.

Catatan: Karena terdapat beberapa versi penulisan Vancouver Style untuk referensi artikel
jurnal, maka Panduan Penulisan Disertasi ini menggunakan Vancouver Style dengan ketentuan
sebagai berikut:

1. nama author ditulis maksimal 6, selanjutnya digantikan dengan et al.

2. nama jurnal ditulis dengan versi singkat (abbreviation name tanpa menggunakan tanda
titik setelah singkatan)
3. tahun ditulis tanpa disertai bulan dan tanggal
4. nomor halaman ditulis versi singkat (contoh: 653–659 ditulis menjadi 653–9)
5. DOI ditulis berupa URL https dan tidak diakhiri dengan tanda titik

6.1 Kepustakaan berasal dari buku, disusun sebagai berikut:

1. Nama penulis, editor, kompilator atau institusi;
2. Judul dan sub judul;
3. Judul seri dan volume;
4. Edisi;
5. Penerbit;
6. Tempat penerbit;
7. Tahun publikasi;
8. Halaman.
Contoh :
Seri
 Bhattacharjee, M. Notes of infinite permutation groups, Lecture notes in mathematics
no.1698, Springer, New York. 1998.

Edisi
 Agustinus, I’tishom R., Pramesti MPB. Biologi Reproduksi Pria. 1th edn. Airlangga
University Press, Surabaya. 2019.

Bab atau bagian dari buku

Pedoman Penulisan Disertasi Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran FKUA 21

  Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors.
In: Vogelstein B, Kinzler KW (ed.) The genetic basis of human cancer. New York:
McGraw-Hill; 2002. p. 93-113.

Tanpa penulis maupun editor

 Kempe's engineer's year-book. Morgan-Grampian, London. 1992.

6.2 Kepustakaan dari Tesis atau Disertasi disusun sebagai berikut:

1. Penulis;
2. Judul;
3. Nama Institusi tempat gelar diambil;
4. Lokasi institusi;
5. Tahun Pengajuan;

Contoh :
 I’tishom R. Potensi protein fertilin beta membran spermatozoa pria sebagai kandidat
imunokontrasepsi [disertasi]. Surabaya: Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga;
2014.

6.3 Kepustakaan dari Artikel, disusun sebagai berikut:

1. Penulis Artikel;
2. Judul Artikel;
3. Nama Jurnal;
4. Tahun Publikasi;
5. Nomor Volume;
6. Nomor Issue;
7. Halaman.
Contoh :
Artikel ilmiah pada jurnal

 I’tishom R; Soebadi DM; Hinting A; Lunardhi H; Yudiwati R. In vitro fertility test of

human spermatozoa membrane protein fertilin beta antibody in mice (Mus musculus
balb/c) as immunocontraceptive candidate. (2016). Folia Medica Indonesiana, 52(3):
209-213.

Pedoman Penulisan Disertasi Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran FKUA 22

 Miftahussurur M, Doohan D, Syam AF, Nusi IA, Waskito LA, Fauzia KA, Rezkitha YAA,
Dewayani A, I'tishom R, Maulahela H, Uchida T, Yamaoka Y. The validation of the
Hellicobacter pylori CagA typing by immunohistochemistry nationwade application in
Indonesia. (2020). Acta Histochemica, : 122:1-7.
https://doi.org/10.1016/j.acthis.2020.151594

 Pullen LC. Antibiotic Resistance Continues to be a Problem in Children [Internet].

Medscape. 2017 [cited 29 December 2017]. Available from:
https://www.medscape.com/viewarticle/860801

Artikel pada konferensi (publikasi)

 Bourassa, S. ‘Effects of child care on young children’, Proceedings of the thirdannual

meeting of the International Society for Child Psychology, International Society
forChild Psychology, Atlanta, Georgia, 1999. pp. 44-6. (Example from Style manual
for authors, editors and printers 2002)

Artikel pada konferensi (tidak dipublikasi)

 Bowden, FJ & Fairley, CK. ‘Endemic STDs in the Northern Territory: estimations
ofeffective rates of partner change’, paper presented to the scientific meeting of the
RoyalAustralian College of Physicians, Darwin. 1996. 24-25 June. (Example from
Style manual for authors, editors andprinters 2002)

Artikel pada surat kabar

 Simpson, L 1997, ‘Tasmania’s railway goes private‘, Australian Financial Review, 13

October, p. 10.

Pedoman Penulisan Disertasi Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran FKUA 23

 LAMPIRAN

Lampiran 1a.Halaman Sampul Depan Ujian kualifikasi

UJIAN KUALIFIKASI

(JUDUL)

…………………………………………………………………

Nama

PROGRAM STUDI DOKTOR ILMU KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2021

Pedoman Penulisan Disertasi Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran FKUA 24

Lampiran 1b.Halaman Sampul Depan untuk Usulan Penelitian untuk Disertasi (Proposal)

USULAN PENELITIAN UNTUK DISERTASI

(JUDUL)

……………………

……………………………………………

Nama

PROGRAM STUDI DOKTOR ILMU KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2021

Pedoman Penulisan Disertasi Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran FKUA 25

Lampiran 1c.Halaman Sampul Depan Disertasi untuk Penilaian Naskah disertasi

Diterbitkan untuk Penilaian Naskah Disertasi

DISERTASI

(JUDUL)

…………………………………………………………………

Nama

PROGRAM STUDI DOKTOR ILMU KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2021

Pedoman Penulisan Disertasi Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran FKUA 26

Lampiran 1d.Halaman Sampul Depan Disertasi untuk Ujian Akhir Tahap I

Diterbitkan untuk Ujian Akhir Tahap I (Tertutup)

DISERTASI

(JUDUL)

…………………………………………………………………

Nama

PROGRAM STUDI DOKTOR ILMU KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2021

Pedoman Penulisan Disertasi Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran FKUA 27

Lampiran 1e.Halaman Sampul Depan Disertasi untuk Ujian Akhir Tahap II (Terbuka)

Diterbitkan untuk Ujian Akhir Tahap II (Terbuka)

DISERTASI

(JUDUL)

…………………………………………………………………

Nama

PROGRAM STUDI DOKTOR ILMU KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2021

Pedoman Penulisan Disertasi Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran FKUA 28

Lampiran 1f. Halaman Sampul Disertasi setelah Perbaikan

DISERTASI

(JUDUL)

…………………………………………………………………

Nama

PROGRAM STUDI DOKTOR ILMU KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2021

Pedoman Penulisan Disertasi Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran FKUA 29

Lampiran 1g. Halaman Sampul untuk Buku Disertasi Ringkas

BUKU DISERTASI RINGKAS

(JUDUL)

…………………………………………………………………

Nama

PROGRAM STUDI DOKTOR ILMU KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2021

Pedoman Penulisan Disertasi Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran FKUA 30

Lampiran 1h. Sampul Samping Naskah Disertasi yang telah diperbaiki

Pedoman Penulisan Disertasi Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran FKUA 31

Lampiran 2a. Halaman Sampul Dalam Usulan Penelitian Disertasi

USULAN PENELITIAN DISERTASI

(JUDUL)

…………………………………………………………………

Nama

PROGRAM STUDI DOKTOR ILMU KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2021

Pedoman Penulisan Disertasi Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran FKUA 32

Lampiran 2b. Halaman Sampul Dalam Disertasi

DISERTASI

(JUDUL)

…………………………………………………………………

Nama

PROGRAM STUDI DOKTOR ILMU KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2021

Pedoman Penulisan Disertasi Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran FKUA 33

Lampiran 2c. Halaman Awal Disertasi

DISERTASI

(JUDUL)

…………………………………………………………………

Nama

PROGRAM STUDI DOKTOR ILMU KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2021

Pedoman Penulisan Disertasi Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran FKUA 34

Lampiran 3a. Halaman Prasyarat Gelar Doktor (pada ujian kelayakan, ujian akhir tahap I dan
II)

(JUDUL)

…………………………………………………………………

DISERTASI

Untuk memperoleh Gelar Doktor

Dalam Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran
Pada Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga

Oleh:

Nama
NIM

PROGRAM STUDI DOKTOR ILMU KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2021

Lampiran 3b.Halaman Prasyarat Gelar Doktor untuk disertasi yang sudah revisi
Pedoman Penulisan Disertasi Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran FKUA 35
 (JUDUL)

…………………………………………………………………

DISERTASI

Untuk memperoleh Gelar Doktor

Dalam Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran
Pada Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Telah dipertahankan dihadapan
Panitia Ujian Doktor Terbuka
Pada hari : Selasa
Tanggal : 12 Juni 2019
Pukul : 10.00 – 12.00 WIB

Oleh:

Nama
NIM

PROGRAM STUDI DOKTOR ILMU KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2021

Pedoman Penulisan Disertasi Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran FKUA 36

Lampiran 4a. Halaman PengesahanUjian Kualifikasi

LEMBAR PENGESAHAN

UJIAN KUALIFIKASI

JUDUL

YANG TELAH DIUJI

PADA TANGGAL ,………………………

Oleh

Calon Promotor

Prof.Dr. …………………
NIP……………………..

Mengetahui

KPS

Prof.Dr……………………………..
NIP………………………………...

Pedoman Penulisan Disertasi Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran FKUA 37

Lampiran 4b. Halaman Pengesahan Usulan Penelitian Disertasi

Lembar Pengesahan

USULAN PENELITIAN DISERTASI DENGAN JUDUL

JUDUL

YANG TELAH DIUJI

PADA TANGGAL ,………………………

Oleh

Promotor

Prof.Dr. …………………
NIP……………………..

Kopromotor

Prof. Dr…………………….
NIP………

Mengetahui

KPS

Prof.Dr……………………………..
NIP………………………………...

Pedoman Penulisan Disertasi Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran FKUA 38

Lampiran 4c.Halaman Pengesahan Ujian Kelayakan, Ujian AkhirDisertasi Tahap I dan II

LEMBAR PENGESAHAN

DISERTASI DENGAN JUDUL

JUDUL

TELAH DISETUJUI

Pada Tanggal ,………………………

Oleh

Promotor

Prof.Dr. …………………
NIP……………………..

Kopromotor

Dr…………………….
NIP……………………

Mengetahui

KPS Doktor Ilmu Kedokteran

Prof.Dr……………………………..
NIP………………………………...

Pedoman Penulisan Disertasi Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran FKUA 39

Lampiran 4d. Halaman Pengesahan Disertasi yang telah diperbaiki

LEMBAR PENGESAHAN

DISERTASI DENGAN JUDUL

JUDUL

TELAH DISETUJUI

Pada Tanggal ,………………………

Oleh

Promotor

Prof.Dr. …………………
NIP……………………..

Kopromotor

Dr…………………….
NIP……………………

Pedoman Penulisan Disertasi Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran FKUA 40

Lampiran 5a. Halaman Penetapan Panitia Penguji Usulan Penelitian

Usulan penelitian disertasi ini telah diuji dan dinilai

Oleh panitia penguji pada
Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran FKUA
Pada tanggal…………………………………………

Panitia penguji,
1. Prof.Dr…………………………………………
2. Dr………………………………………………
3. Prof…………………………………………….
4. Dr………………………………………………
5. Dr………………………………………………
6. ………………………………………..,dr.,Ph.D
7. Dr………………………………………………
8. ………………………………………,drg.,Ph.D

Pedoman Penulisan Disertasi Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran FKUA 41

Lampiran 5c. Halaman Penetapan Panitia Penguji Disertasi

Disertasi ini telah diuji dan dinilai

oleh panitia penguji pada Tertutup (Tahap I)
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Pada Tanggal ...

PANITIA PENGUJI DISERTASI

Ketua : Prof ………………………………

Anggota : 1. Prof.Dr………………………....
2. Prof.Dr…………………………
3. Dr………………………………
4. Dr………………………………

Diterbitkan dengan Surat Keputusan

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Tentang Panitia Penguji Disertasi
Nomor :
Tanggal :

Pedoman Penulisan Disertasi Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran FKUA 42

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Kampus A Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya 60131
Telepon 031-5020251, 031-5030253, Fax 031-5022472
Website : http://www.fk.unair.ac.id, Email : dekan@fk.unair.ac.id

SALINAN
KEPUTUSAN
DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN
NOMOR 479/UN3.1.1/HK.04/2020

TENTANG

TIM PENYUSUN PANDUAN PENULISAN DISERTASI

PROGRAM DOKTOR BERBASIS RISET
FAKULTAS KEDOKTERAN TAHUN 2020

DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN,

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung proses belajar mengajar mahasiswa

baru Program Doktor Berbasis Riset Fakultas Kedokteran, perlu
mengangkat tim penyusun panduan penulisan disertasi
Program Doktor Berbasis Riset tersebut;

b. bahwa untuk memnuhi keperluan sebagaimana tersebut pada

huruf a, perlu dibentuk tim penyusun panduan penulisan
disertasi Program Doktor Berbasis Riset Fakultas Kedokteran;

c. bahwa nama-nama yang tercantum dalam lampiran Keputusan

ini dinyatakan memenuhi syarat dan bersedia untuk diangkat
sebagai tim penyusun panduan penulisan disertasi Program
Doktor Berbasis Riset Fakultas Kedokteran yang dimaksud;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada

huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu menetapkan Keputusan
Dekan Fakultas Kedokteran tentan tim penyusun panduan
disertasi Program Doktor Berbasis Riset Fakultas Kedokteran.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem

Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Nomor
4301);
2. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru dan
Dosen (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 157,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4586;
3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan
Tinggi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5336);
4. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 06, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5494);

5. …
 5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 57 Tahun
1954 tentang Pendirian Universitas Airlangga Di Surabaya
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor
3 Tahun 1955 tentang Pengubahan Peraturan Pemerintah
Nomor 57 Tahun 1954. (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1954 Nomor 99 Tambahan Lembaran Negara Nomor 695
juncto Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1955 Nomor
4 Tambahan Lembaran Negara Nomor 748);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Pendidikan Tinggi dan Pengelolaan Perguruan
Tinggi. (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 16, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5500);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 2014 tentang Statuta
Universitas Airlangga. (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor
5535);
8. Peraturan Rektor Universitas Airlangga Nomor 27 Tahun 2018
tentang Peraturan Pendidikan Universitas Airlangga;
9. Peraturan Rektor Universitas Airlangga Nomor 36 Tahun 2017
tentang Pedoman Pendidikan Program Doktor (S3) Universitas
Airlangga;
10. Keputusan Rektor Universitas Airlangga Nomor
1947/H3/KR/2011 tentang Penetapan Ruang Lingkup Program
Studi dalam Kategori Monodisiplin, Interdisiplin dan
Multidisiplin untuk Pengelolaan Program Magister dan Program
Doktor;
11. Keputusan Rektor Universitas Airlangga Nomor 762/UN3/2020
tentang Pengangkatan Dekan Fakultas, Direktur Sekolah
Pascasarjana, dan Direktur Rumah Sakit Periode 2020-2025.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN TENTANG TIM

PENYUSUN PANDUAN PENULISAN DISERTASI PROGRAM
DOKTOR BERBASIS RISET FAKULTAS KEDOKTERAN TAHUN
2020.

PERTAMA : Mengangkat tim penyusun Panduan Penulisan Disertasi Program

Doktor Berbasis Riset Fakultas Kedokteran tahun 2020, dengan
susunan personalia sebagaimana tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini;

KEDUA : Dalam menjalankan tugasnya sebagaimana dimaksud dalam diktum

PERTAMA, berpedoman pada peraturan dan ketentuan yang berlaku
serta mempertanggungjawabkan tugasnya kepada Dekan Fakultas
Kedokteran;

KETIGA : Biaya untuk keperluan penyelenggaraan kegiatan tersebut

dibebankan pada dana Rencana Kegiatan dan Anggaran Tahunan
(RKAT) Fakultas Kedokteran.

KEEMPAT: …
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Surabaya
pada tanggal 30 Desember 2020

Salinan sesuai dengan aslinya DEKAN,

Kepala Bagian Tata Usaha,

ttd

Basuni BUDI SANTOSO

NIP 196501021987011001 NIP 196302171989111001

1. Rektor Universitas Airlangga

2. Wakil Dekan I,II,II
3. KPS terkait
4. Yang bersangkutan
LAMPIRAN KEPUTUSAN DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN
NOMOR : 479/UN3.1.1/HK.04/2020 TANGGAL, 30 DESEMBER 2020
TENTANG : TIM PENYUSUN PANDUAN PENYUSUNAN DISERTASI PROGRAM DOKTOR
BERBASIS RISET FAKULTAS KEDOKTERAN TAHUN 2020.

Pengarah : Prof. Dr. Budi Santoso, dr., Sp.OG(K)

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Penasehat : Dr. Achmad Chusnu Romdhoni, dr., Sp.T.H.T.K.L(K)., FICS
Wakil Dekan I Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Dr. Hanik Badriyah Hidayati, dr., Sp.S(K)
Wakil Dekan II Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Dr. Sulistiawati, dr., M.Kes
Wakil Dekan III Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Penanggung : Dr. Achmad Chusnu Romdhoni, dr., Sp.T.H.T.K.L(K)., FICS
Jawab

Ketua : Prof. Dr. H. Hendy Hendarto, dr., Sp.OG(K)

Sekretaris : Dr. Arifa Mustika, dr., M.Si

Anggota : Prof. Dr. Kuntaman, dr., MS., Sp.MK(K)

Prof. Soetjipto, dr., MS., Ph.D
Prof. Dr. Indri Safitri Mukono, dr., MS
Prof. Retno Handajani, dr., MS., Ph.D
Prof. Dr. Irwanto, dr., Sp.A(K)
Dr. Reny I’tishom, M.Si
Dr. St. Khaerunnisa, M.Si

Sekretariat : Adhdriyani
Fitriya Diah Isnaini
Pramita Kurnia Sari
Sobkhi Mafakhir

Ditetapkan di Surabaya
pada tanggal 30 Desember 2020

Salinan sesuai dengan aslinya DEKAN,

Kepala Bagian Tata Usaha,

ttd

Basuni BUDI SANTOSO

NIP 196501021987011001 NIP 196302171989111001