Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Universitas Udayana Cetak A5 New

PERATURAN REKTOR UNIVERSITAS UDAYANA
NOMOR 2 TAHUN 2016
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN UNIVERSITAS UDAYANA
0
UNIVERSITAS UDAYANA
2016
1
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
Alamat : Kampus Unud Bukit Jimbaran Badung, Bali 80361
Telepon (0361) 701954, 701797, Fax. (0361) 701907
Laman: www.unud.ac.id
NOMOR 2 TAHUN 2016
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN UNIVERSITAS UDAYANA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
REKTOR UNIVERSITAS UDAYANA,
Menimbang : a. bahwa dengan adanya perubahan struktur Organisasi Unud
sesuai Peraturan Menteri Riset, Teknologi dan Pendidikan
Tinggi Nomor 30 Tahun 2016, maka perlu dilakukan
pengaturan kembali tata naskah dinas di lingkungan
Universitas Udayana;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dengan adanya perkembangan organisasi
dipandang perlu menetapkan Peraturan Rektor tentang Tata
Naskah Dinas di lingkungan Universitas Udayana;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301)
2
2. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru
dan Dosen (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2005 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4586); Undang-Undang
Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5336);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Pendidikan dan Pengelolaan
Perguruan Tinggi (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 16, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5500);
Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Republik Indonesia Nomor 139 Tahun 2014 tentang
Pedoman Statuta dan Organisasi Perguruan Tinggi;
4. Peraturan Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi
Pengangkatan dan Pemberhentian Rektor/Ketua/
Direktur pada Perguruan Tinggi Negeri; Peraturan
Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Riset,
Teknologi, dan Pendidikan Tinggi;
5. Peraturan Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi
Organisasi dan Tata Kerja Universitas Udayana;
3
6 . Keputusan Menteteri Pendidikan dan Kebudayaan
Republik Indonesia Nomor 224/MPK.A.4/KP/2013,
tentang Pengangkatan Rektor Universitas Udayana;
7. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik
Indonesia Nomor 42 Tahun 2006, tentang tata
persuratan di lingkungan Departemen Pendidikan
Nasional;
8. Peraturan Menteri Riset, Teknologi dan Pendidikan
Tinggi Nomor 51 Tahun 2015; tentang tata naskah
dinas di lingkungan Kementerian Riset, Teknologi dan
Pendidikan Tinggi;
9. Peraturan Menteri Riset, Teknologi dan Pendidikan
Tinggi Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2016,
tentang Organisasi dan Tata Kerja (OTK) Universitas
Udayana;
10. Keputusan Rektor Universitas Udayana Nomor
233/UN14/TU/2011, tentang pola klasifikasi arsip di
lingkungan Universitas Udayana;
Memperhatikan : Surat Edaran Rektor Nomor 3098/UN14/PR/2016, tentang nomor
urut, nama fakultas dan pascasarjana di lingkungan
Universitas Udayana.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN REKTOR TENTANG TATA NASKAH DINAS DI
LINGKUNGAN UNIVERSITAS UDAYANA.
4
BAB I
KETENTUTAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Rektor ini yang dimaksud dengan:
1. Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamatan, pengesahan, distribusi, dan
penyimpanan naskah dinas, serta media yang digunakan dalam kedinasan.

2. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan
Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi.

3. Unit Organisasi adalah unit utama, pusat, lembaga, dan perguruan tinggi negeri
di lingkungan Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi.

4. Pusat adalah Pusat Data dan Informasi, Pusat Pendidikan dan Pelatihan, dan
Pusat Penelitian Ilmu Pengetahuan dan Teknologi.

5. Lembaga adalah Koordinasi Perguruan Tinggi Swasta, Lembaga Biologi
Molukuler Eijkman, dan Pusat Peragaan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi.

6. Perguruan tinggi negeri yang selanjutnya disingkat PTN adalah Universitas,
Institut, Sekolah Tinggi, Politeknik, dan Akademi Komunitas di lingkungan
Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi.

7. Unit kerja adalah unit yang berada dibawah lingkungan organisasi.
BAB II
NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 2
(1) Jenis naskah dinas terdiri atas:

a. Peraturan;
5
b. Keputusan;
c. Intruksi;
d. Prosedur Operasional Standar;
e. Surat Edaran;
f. Surat Tugas;
g. Nota Dinas;
h. Memo;
i. Surat Dinas;
j. Surat Undangan;
k. Nota Kesepahaman;
l. Surat Perjanjian;
m. Surat Kuasa;
n. Surat Keterangan;
o. Berita Acara;
p. Surat Pengantar;
q. Surat Pernyataan;
r. Pengumuman;
s. Laporan;
t. Telaahan Staf; dan
u. Notula Rapat
(2) Naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mencantumkan kepala
naskah dinas.
(3) Kepala naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah kepala
naskah dinas Universitas Udayana.
Pasal 3
Kepala naskah dinas UNIVERSITAS UDAYANA mencantumkan
a. Lambang UNIVERSITAS UDAYANA;

b. Nama Kementerian;
c. Nama UNIVERSITAS UDAYANA;
d. Alamat; dan
e. Garis Penutup.
Bagian Kedua
Peraturan
Pasal 4
(1) Peraturan merupakan naskah dinas yang bersifat mengatur.

(2) Jenis peraturan yang dimaksud adalah peraturan Rektor Universitas Udayana.
6
(3) Bagian-bagian peraturan terdiri atas:
a. Kepala peraturan;
b. Judul peraturan;
c. Pembukaan;
d. Batang tubuh atau isi; dan
e. Penutup.
(4) Selain bagian sebagaimana dimaksud pada ayat (3), peraturan dapat disertai
dengan Lampiran.
Bagian Ketiga
Keputusan
Pasal 5
Keputusan merupakan naskah dinas berupa penetapan yang bersifat tidak mengatur.
Bagian Keempat
Instruksi
Pasal 6
Instruksi merupakan naskah dinas yang memuat perintah atau arahan tentang
pelaksanaan kebijakan atau peraturan perundang-undangan.
Bagian Keenam
Prosedur Operasional Standar
Pasal 7
Prosedur operasional standar merupakan naskah dinas yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara dan urutan kegiatan tertentu.
Bagian Ketujuh
Surat Edaran
Pasal 8
7
Surat edaran merupakan naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu yang penting dan mendesak.
8
Bagian Kedelapan
Surat Dinas
Pasal 9
Surat Dinas merupakan naskah dinas yang berisi hal penting berkenaan dengan
administrasi pemerintahan.
Bagian Kesembilan
Nota Dinas
Pasal 10
Nota dinas merupakan naskah dinas yang bersifat internal dari atasan kepada bawahan
atau dari bawahan kepada atasan langsung atau yang setingkat, berisikan catatan atau
pesan singkat tentang suatu pokok persoalan kedinasan.
Bagian Kesepuluh
Memo
Pasal 11
Memo merupakan naskah dinas yang bersifat internal, berisi catatan singkat tentang
pokok persoalan kedinasan dari atasan kepada bawahan.
Bagian Kesebelas
Surat Undangan
Pasal 12
(1) Surat undangan merupakan naskah dinas yang berisi pemberitahuan kepada
pejabat atau seseorang untuk menghadiri suatu acara pada waktu dan tempat
yang ditentukan.
(2) Surat undangan dapat berbentuk surat atau kartu.
9
10
Bagian Kedua Belas
Surat Tugas
Pasal 13
(1) Surat tugas merupakan naskah dinas yang berisi penugasan dari pejabat yang
berwenang kepada seseorang untuk melaksanakan suatu kegiatan.

(2) Surat tugas dapat berbentuk surat atau kolom.
Bagian Ketiga Belas
Surat Pengantar
Pasal 14
Surat Pengantar merupakan naskah dinas yang digunakan untuk mengantar atau
menyampaikan surat, dokumen, barang, dan/atau bahan lain yang dikirimkan.
Bagian Keempat Belas
Surat Perjanjian
Pasal 15
Surat perjanjian merupakan naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama tentang
objek yang mengikat kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
Bagian Kelima Belas
Surat Kuasa
Pasal 16
(1) Surat kuasa terdiri atas:

a. Surat kuasa biasa; dan
b. Surat kuasa khusus.
11
(2) Surat kuasa biasa merupakan naskah dinas yang berisi pemberian kewenangan
dari pemberi kuasa kepada penerima kuasa untuk bertindak atau melakukan
sesuatu untuk dan atas nama pemberi kuasa.

(3) Surat kuasa khusus merupakan surat kuasa untuk beracara di pengadilan.
Bagian Keenam Belas
Surat Keterangan
Pasal 17
Surat keterangan merupakan naskah dinas yang berisi informasi atau keterangan
mengenai hal atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
Bagian Ketujuh Belas
Surat Pernyataan
Pasal 18
Surat pernyataan merupakan naskah dinas yang menyatakan kebenaran suatu hal
disertai pertanggungjawaban atas pernyataan tersebut.
Bagian Kedelapan Belas
Pengumuman
Pasal 19
Pengumuman merupakan naskah dinas yang berisi pemberitahuan mengenai suatu hal
yang ditujukan kepada pegawai atau masyarakat umum.
Bagian Kesembilan Belas
Berita Acara
Pasal 20
12
(1) Berita acara terdiri atas:
a. Berita acara; dan
b. Berita acara serah terima.
(2) Berita acara merupakan naskah dinas yang berisi laporan tentang suatu
kejadian atau peristiwa mengenai waktu kejadian, tempat kejadian, keterangan,
dan hal lain yang berhubungan dengan kejadian atau peristiwa tersebut.
(3) Berita acara serah terima merupakan naskah dinas yang berisi penyerahan
secara fisik hasil pekerjaan atau aset.
13
Bagian Kedua Puluh
Laporan
Pasal 21
Laporan merupakan naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang suatu kegiatan.
Bagian Kedua Puluh Satu
Notula Rapat
Pasal 22
Notula rapat merupakan bentuk uraian yang memuat hasil pembahasan dan/atau segala
sesuatu yang disampaikan dalam suatu rapat.
Bagian Kedua Puluh Dua
Telaah Staf
Pasal 23
Telaah staf merupakan uraian tertulis dari staf kepada atasan yang memuat analisis
singkat dan jelas suatu persoalan dengan memberikan jalan keluar/pemecahan yang
disarankan.
BAB III
SIFAT DAN DERAJAT SURAT
Pasal 24
(1) Sifat surat terdiri atas:

a. Sangat rahasia;
b. Rahasia;
c. Terbatas; dan
d. Biasa.
14
(2) Sangat rahasia merupakan sifat surat yang informasinya membutuhkan tingkat
pengamanan yang tinggi dan mempunyai hubungan erat dengan keamanan dan
keselamatan negara serta hanya diketahui oleh pejabat yang berhak menerima.
(3) Rahasia merupakan sifat surat yang informasinya membutuhkan pengamanan
khusus dan mempunyai hubungan erat dengan keamanan kedinasan serta
hanya diketahui oleh pejabat yang berwenang atau yang ditunjuk.

(4) Terbatas merupakan sifat surat yang informasinya membutuhkan pengamanan
dan mempunyai hubungan erat dengan tugas khusus kedinasan serta hanya
diketahui oleh pejabat yang berwenang atau yang ditunjuk.

(5) Biasa merupakan sifat surat yang tidak memerlukan pengamanan khusus.
Pasal 25
(1) Derajat surat terdiri atas:

a. Sangat segera;
b. Segera; dan
c. Biasa.
(2) Sangat segera merupakan derajat surat yang isinya harus segera diketahui
penerima surat dan penyelesaiannya harus dilakukan pada kesempatan
pertama atau secepat mungkin.

(3) Segera merupakan derajat surat yang isinya harus segera diketahui atau
ditanggapi oleh penerima surat.

(4) Biasa merupakan derajat surat yang penyampaian dan penyelesaiannya tidak
seperti derajat surat sangat segera dan segera.
BAB IV
PENCANTUMAN ALAMAT SURAT
Pasal 26
Alamat surat dicantumkan pada:
a. Sampul surat; dan

b. Surat.
BAB V
15
KODE SURAT
Pasal 27
(1) Surat dinas yang ditujukan, baik untuk unit kerja di lingkungan Universitas
Udayana maupun untuk unit kerja di luar lingkungan Universitas Udayana,
harus menggunakan kode surat yang terdiri atas:

a. Kode jabatan;
b. Kode unit organisasi;
c. Kode unit kerja; dan
d. Kode hal.
(2) Surat dinas yang bersifat rahasia diberi kode RHS diantara kode jabatan atau
unit organisasi atau unit kerja dan kode hal.
Pasal 28
(1) Kode jabatan merupakan identitas jabatan dari pejabat yang menandatangani
surat.
(2) Kode unit organisasi dan unit kerja merupakan identitas dari unit organisasi
dan unit kerja yang membuat atau mengeluarkan surat.

(3) Kode hal merupakan identitas dari hal atau subjek surat.
BAB VI
PENANDATANGAN NASKAH DINAS
Pasal 29
Penandatanganan surat yang ditujukan kepada unit organisasi di dalam lingkungan
Kementerian:
a. Surat pemimpin unit organisasi eselon I yang ditujukan kepada Menteri
ditandatangani oleh pemimpin unit organisasi eselon I yang bersangkutan;

b. Apabila pemimpin unit organisasi eselon I berhalangan, penandatanganan dapat
didelegasikan kepada pejabat setingkat di bawahnya dengan penyebutan a.n.
dan apabila pejabat yang diberi wewenang menandatangani berhalangan,
penandatanganan surat dapat didelegasikan kepada pejabat setingkat di
bawahnya dengan penyebutan u.b. setelah pencantuman a.n.;
16
c. Surat pemimpin unit organisasi atau unit kerja eselon II yang ditujukan kepada
Menteri ditandatangani oleh pemimpin unit organisasi atau unit kerja eselon II
yang bersangkutan dengan tembusan pemimpin unit organisasi eselon I.

d. Surat pemimpin unit organisasi eselon II yang ditujukan kepada pemimpin unit
organisasi atau unit kerja eselon II lainnya dilingkungan Kementerian
ditandatangani oleh pemimpin unit organisasi eselon II yang bersangkutan.

e. Surat pemimpin unit kerja eselon II yang ditujukan kepada pemimpin unit kerja
eselon II lainnya di lingkungan Kementerian ditandatangani oleh pemimpin unit
kerja eselon II yang bersangkutan dengan tembusan pemimpin unit organisasi
eselon I.
f. Surat pemimpin unit kerja eselon III yang ditujukan kepada pemimpin unit kerja
eselon III lainnya di lingkungan Kementerian ditandatangani oleh pemimpin unit
kerja eselon III yang bersangkutan dengan tembusan pemimpin unit organisasi
atau unit kerja eselon II.

g. Surat pemimpin unit kerja eselon IV di lingkungan unit utama, pusat, dan
perguruan tinggi negeri, yang ditujukan kepada pemimpin unit kerja eselon IV
lain di lingkungan unit organisasinya diandatangani oleh pemimpin unit kerja
eselon IV yang bersangkutan dengan tembusan pemimpin unit kerja eselon III;
dan
h. Surat pemimpin unit kerja eselon IV di lingkungan unit pelaksana teknis yang
ditujukan kepada pemimpin unit kerja eselon IV lain di lingkungan unit
organisasinya ditandatangani oleh pemimpin unit kerja eselon IV yang
bersangkutan dengan tembusan pemimpin unit kerja eselon III.
Pasal 30
Penulisan dan pencantuman a.n. (atas nama), u.b. (untuk beliau), plt. (pelaksana tugas),
plh. (pelaksana harian), dan u.p. (untuk perhatian) ditentukan sebagai berikut:
a. a.n. digunakan jika Rektor menguasakan penandatanganan surat kepada
pejabat setingkat di bawahnya, atau jika pejabat yang berwenang
menandatangani surat mendelegasikan penandatanganan surat kepada pejabat

setingkat di bawahnya;
b. u.b. digunakan jika pejabat yang diberi kuasa menandatangani surat
memberikan kuasa lagi kepada pejabat setingkat di bawahnya;

17
c. plt. digunakan untuk seorang pejabat yang ditunjuk untuk melaksanakan tugas
jabatan, tetapi belum ditunjuk secara definitif;

d. plh. digunakan jika pejabat yang berwenang menandatangani surat berhalangan
untuk waktu tertentu karena tugas dinas, menguasakan penandatanganan
surat kepada pejabat setingkat di bawahnya selama pejabat tersebut tidak
berada di tempat;
e. u.p. digunakan atau ditujukan kepada seseorang atau pejabat teknis yang
menangani suatu kegiatan atau suatu pekerjaan tanpa memerlukan kebijakan
dari pemimpin pejabat yang bersangkutan
18
BAB VII
CAP JABATAN DAN CAP DINAS
Pasal 31
(1) Cap jabatan merupakan cap atau stempel yang dipergunakan oleh pemimpin
perguruan tinggi negeri untuk memenuhi keabsahan suatu saat dalam
melaksanakan tugas sesuai dengan jabatannya.

(2) Cap dinas merupakan cap atau stempel yang dipergunakan oleh setiap pejabat
untuk memenuhi keabsahan suatu surat pada unit organisasi, unit kerja, dan
unit pelaksana teknis.
BAB VIII
NASKAH ELEKTRONIK
Pasal 32
(1) Naskah elektronik merupakan naskah yang berupa komunikasi dan informasi
yang dilakukan secara elektronik atau yang terekam dalam multimedia
elektronik.
(2) Naskah elektronik mencakup surat-menyurat elektronik, arsip, dan
dokumentasi elektronik, transaksi elektronik, serta naskah elektronik lainnya.

(3) Naskah elektronik memiliki keabsahan yang sama dengan naskah dinas non-
elektronik.
BAB IX
KELENGKAPAN NASKAH DINAS
Pasal 33
(1) Kelengkapan naskah dinas berupa lembar disposisi.

(2) Lembar disposisi merupakan satu kesatuan dengan naskah dinas yang
bersangkutan.
(3) Lembar disposisi berisi petunjuk tertulis mengenai tindak lanjut pengelolaan
surat yang ditulis secara jelas.

(4) Bentuk lembar disposisi dibuat dengan menggunakan contoh format.
19
20
BAB X
PENUTUP
Pasal 34
Dengan dibentuknya peraturan Rektor ini, maka seluruh unit kerja di lingkungan
Universitas Udayana menggunakan tata naskah dinas di lingkungan Universitas
Udayana.
Pasal 35
Peraturan Rektor ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Bukit Jimbaran
pada tanggal 5 Desember 2016
KETUT SUASTIKA
NIP 195503291980121001
21
LAMPIRAN I
NOMOR 2 TAHUN 2016
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
UNIVERSITAS UDAYANA
1. LAMBANG UNIVERSITAS UDAYANA
Lambang Universitas Udayana berdasarkan Statuta Universitas Udayana Tahun
2009 Pasal 8 dengan uraian lambang sebagai berikut :
a. Lambang Unud bernama Widya Cakra Prawartana yang artinya perputaran roda
ilmu pengetahuan berdasarkan Pancasila.

b. Lambang sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah :
o Berwujud sebuah lingkaran yang mempunyai roda cakra, ditengah terdapat
padma (bunga teratai) dengan 8 (delapan) helai daun yang melambangkan
delapan penjuru angin, yang melambangkan kesucian Tuhan Yang Maha
Esa merupakan sila pertama dari Pancasila.
o Roda cakra mempunyai empat buah jari-jari yang melambangkan kekuatan
yang membaja dari empat sila Pancasila.
o Bagian luar dari jari-jari lingkaran roda dihiasi dengan 54 (lima puluh
empat) titik sebagai ratna permata sesuai dengan rangkaian ilmu
pengetahuan yang diberikan Unud.
o Warna lambang Unud adalah kuning keemasan dengan warna dasar biru
langit. Warna kuning keemasan melambangkan matahari terbit dan warna
biru melambangkan warna langit.
Untuk keseragaman dalam kop surat resmi ukuran logo Unud memakai diameter (3
cm)
22
2. KEPALA NASKAH DINAS
Tata cara pencantuman kepala naskah dinas:
a. mencantumkan lambang Universitas Udayana sesuai dengan yang ditetapkan
dalam statuta Universitas Udayana;

b. penulisan Kementerian Riset, Teknologi Dan Pendidikan Tinggi, ditulis dengan
huruf kapital dan menggunakan huruf Times New Roman ukuran 14;
c. penulisan Universitas Udayana, ditulis dengan huruf kapital dan menggunakan
huruf Times New Roman ukuran 14 cetak tebal;

d. nama fakultas, program pascasarjana, lembaga, dan unit pelaksana teknis di
lingkungan Universitas Udayana dicetak dibawah tulisan Universitas Udayana
dengan huruf kapital;

e. alamat ditulis lengkap pada baris akhir tanpa singkatan disertai kode pos,
telepon, faksimile, dan laman apabila ada memakai huruf Times New Roman
ukuran 12;;
f. kepala naskah dinas ditutup dengan menggunakan garis tebal tunggal dengan
ukuran garis 21/4 pt;
23
Format Kepala Naskah Dinas
a. Contoh kepala naskah dinas yang digunakan Rektor:

UNIVERSITAS UDAYANA
Alamat : Kampus Unud Bukit Jimbaran Badung, Bali 80361
Telepon (0361) 701954, 701797, Fax. (0361) 701907
b. Contoh kepala naskah dinas yang digunakan oleh Fakultas/Pascasarjana:

UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS/PASCASARJANA
Alamat : ......, Bali 80361
Telepon (0361) ......., ......., Fax. (0361) ......
c. Contoh kepala naskah dinas yang digunakan oleh Program Studi:

UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS .......
PROGRAM STUDI ........
Alamat : ......, Bali 80361
Telepon (0361) ......, ......, Fax. (0361) .....
24
d. Contoh kepala naskah dinas yang digunakan oleh Lembaga:

UNIVERSITAS UDAYANA
LEMBAGA ........
Alamat : ......., Bali 80361
Telepon (0361) ......, ......, Fax. (0361) ......
e. Contoh kepala naskah dinas yang digunakan oleh UPT:

UNIVERSITAS UDAYANA
UPT.....
Alamat : ....., Bali 80361
Telepon (0361) ......., ......, Fax. (0361) .....
f. Contoh kepala naskah dinas yang digunakan oleh Rumah Sakit

UNIVERSITAS UDAYANA
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS UDAYANA
Alamat : ......, Bali 80361
Telepon (0361) ......, ......, Fax. (0361) .....
25
3. PERATURAN
Tata cara pembentukan:
a. Naskah peraturan diketik dengan jenis huruf Bookman Old Style, dengan
ukuran huruf 12, di atas kertas F4.
b. Bagian peraturan terdiri atas:
1) kepala;
2) judul;
3) pembukaan;
4) batang tubuh atau isi;
5) penutup; dan
6) lampiran jika diperlukan
c. Kepala peraturan terdiri atas:
1) kepala naskah dinas;
2) kata peraturan dan frasa Universitas Udayana, ditulis dengan huruf
kapital secara simetris;
3) kata nomor dan tahun ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
4) kata tentang ditulis dengan huruf kapital secara simetris; dan
5) judul peraturan ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
d. Pembukaan peraturan terdiri atas:
1) frasa DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA ditulis dengan huruf
kapital secara simetris;
2) frasa Universitas Udayana diakhiri dengan tanda baca koma ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
3) konsideran menimbang, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. konsideran menimbang memuat uraian singkat mengenai pokok
pikiran yang menjadi latar belakang pembuatan peraturan.
b. jika konsideran memuat lebih dari satu pokok pikiran, setiap pokok
pikiran dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang merupakan
kesatuan pengertian.
c. setiap pokok pikiran ditulis secara urut dengan huruf, diawali
dengan kata bahwa, dan diakhiri dengan tanda baca titik koma.
26
27
4) konsideran mengingat, dengan ketentuan sebagai berikut:
a) konsideran mengingat memuat dasar hukum kewenangan
pembuatan peraturan berisi peraturan perundang-undangan yang
tingkatannya sama atau lebih tinggi.
b) jika jumlah peraturan perundang-undangan yang dijadikan dasar
hukum lebih dari satu, urutan pencantumannya perlu
memperhatikan tata urutan peraturan perundang-undangan dan,
jika tingkatannya sama, disusun secara kronologis berdasarkan
saat pengundangan atau penetapannya.
c) pencantuman undang-undang, peraturan pemerintah, dan
peraturan presiden dilengkapi dengan nomor Lembaran Negara
Republik Indonesia dan Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia yang diletakkan di antara tanda baca kurung.
d) Pencantuman peraturan Menteri dilengkapi dengan nomor Berita
Negara Republik Indonesia yang diletakkan di antara tanda baca
kurung.
5) diktum memutuskan dan menetapkan, dengan ketentuan sebagai berikut:
a) kata memutuskan ditulis dengan huruf kapital tanpa spasi secara
simetris, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
b) kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital pada awal kata,
dicantumkan sesudah kata memutuskan, sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik
dua.
c) setelah kata menetapkan dicantumkan nama peraturan yang
ditetapkan, ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri tanda baca
titik.
e. Batang tubuh atau isi peraturan memuat materi pokok yang diatur dalam
peraturan dapat dirumuskan dalam bab, bagian, dan/atau pasal.
f. Frasa agar setiap orang mengetahuinya Peraturan Rektor dicantumkan setelah
pasal terakhir pada peraturan.
g. Penutup peraturan terdiri atas:

28
1) tempat dan tanggal penetapan peraturan ditulis di sebelah kanan bawah,
di bawah baris akhir isi peraturan;
2) frasa Universitas Udayana ditulis dengan huruf kapital, sejajar dengan
kata ditetapkan, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
3) tanda tangan pejabat yang menetapkan peraturan dibubuhkan di antara
frasa Universitas Udayana dan nama Rektor;
4) cap jabatan atau cap dinas dibubuhkan dengan menyentuh bagian sisi
kiri tanda tangan;
5) nama lengkap Rektor yang menandatangani peraturan ditulis dengan
huruf kapital dan sejajar dengan nama jabatan tanpa mencantumkan
gelar;
h. Lampiran
1) Bagian lampiran terdiri atas kepala isi dan penutup.
2) Kepala lampiran terdiri atas:
a) penulisan kata Lampiran dengan menggunakan huruf kapital, dan
apabila terdapat lebih dari 1 (satu) lampiran, penulisan kata
Lampiran diikuti dengan penomoran menggunakan angka Romawi;
b) kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
dengan huruf kapital sejajar dengan penulisan kata Lampiran;
c) kata nomor dan tahun ditulis dengan huruf kapital sejajar dengan
penulisan kata Lampiran;
d) kata tentang ditulis dengan huruf kapital sejajar dengan penulisan
kata Lampiran; dan
e) judul peraturan ditulis dengan huruf kapital sejajar dengan
penulisan kata Lampiran
3) Isi lampiran memuat hal-hal yang diatur lebih lanjut sesuai dengan
batang tubuh pada peraturan.
4) Penutup lampiran terdiri atas:
29
a) Frasa Universitas Udayana ditulis dengan huruf kapital, ditulis di
sebelah kanan bawah, di bawah baris akhir isi lampiran, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
b) tanda tangan Rektor dibubuhkan di antara Frasa Universitas
Udayana dan nama Rektor;
c) cap jabatan atau cap dinas dibubuhkan dengan menyentuh bagian
sisi kiri tanda tangan;
d) nama lengkap Rektor ditulis dengan huruf kapital dan sejajar
dengan frasa Universitas Udayana tanpa mencantumkan gelar;
30
CONTOH FORMAT PERATURAN REKTOR

UNIVERSITAS UDAYANA
Alamat : Kampus Unud Bukit Jimbaran Badung, Bali
Telepon (0361) 701954, 701797, Fax. (0361) 701907
NOMOR ........TAHUN........
TENTANG
...
Menimbang : a. bahwa ...;

b. bahwa ...;
c. dst ...;
Mengingat : 1. ...;
2. ...;
3. dst ...;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN REKTOR UNIVERSITAS UDAYANA TENTANG...
BAB I (jika diperlukan)

JUDUL BAB
Bagian Kesatu (jika diperlukan)

Judul Bagian
Pasal 1
...
Pasal ...
31
Ditetapkan di ...
Pada tanggal ...
REKTOR UNIVERSITAS UDAYANA
tanda tangan
Nama Rektor
NIP
CONTOH FORMAT LAMPIRAN PERATURAN REKTOR (jika ada)
LAMPIRAN
PERATURAN REKTOR
UNIVERSITAS UDAYANA
NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
...
...
Ditetapkan di ...
REKTOR UNIVERSITAS
UDAYANA,
Tanda tangan
NAMA REKTOR
NIP
32
33
4. KEPUTUSAN
a. Naskah keputusan Rektor diketik dengan jenis huruf Bookman Old Style,
dengan huruf 12, di atas kertas F4.
b. Bagian keputusan terdiri atas:
1) kepala;
2) judul;
3) pembukaan;
4) batang tubuh atau isi; dan
5) penutup.
c. Kepala keputusan terdiri atas:
2) kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
4) kata tentang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
d. Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
e. Pembukaan keputusan terdiri atas:
2) kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
4) kata tentang ditulis dengan huruf kapital secara simetris
f. Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan, konsiderans, dan diktum
dibuat dengan menggunakan tata cara sebagaimana pembuatan Nama jabatan
pejabat yang menetapkan keputusan, konsiderans, dan diktum pada
peraturan.
g. Batang tubuh atau isi keputusan memuat materi pokok yang ditetapkan
dalam keputusan.
34
h. Penutup keputusan terdiri atas:
1) tempat dan tanggal ditetapkannya keputusan ditulis di sebelah kanan
bawah, di bawah baris akhir isi keputusan;
2) nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis dengan huruf
kapital, sejajar dengan kata ditetapkan, dan diakhiri dengan tanda baca
koma;
3) tanda tangan pejabat yang menetapkan keputusan dibubuhkan di antara
nama jabatan dan nama pejabat;
kiri tanda tangan;
5) nama lengkap pejabat yang menetapkan keputusan ditulis dengan huruf
kapital dan sejajar dengan nama jabatan tanpa mencantumkan gelar;
dan
6) singkatan NIP ditulis di bawah dan sejajar dengan nama pejabat yang
menandatangani, menggunakan huruf kapital tanpa diakhiri dengan
tanda baca titik dan diikuti dengan nomor induk pegawai tanpa jarak
bagi pejabat selain Menteri
i. Lampiran menggunakan tata cara pembentukan dan format lampiran
peraturan, ditambahkan tanggal pada lampiran Keputusan, ditulis dengan
huruf kapital, diletakkan dibawah nomor Keputusan.
35
Contoh Format Keputusan yang Ditetapkan oleh Rektor Universitas Udayana

UNIVERSITAS UDAYANA
Telepon (0361) 701954, 701797, Fax. (0361) 701907
KEPUTUSAN REKTOR UNIVERSITAS UDAYANA
NOMOR .../UN14/.../20...
TENTANG
...
b. bahwa ...;
c. dst ...;
Mengingat : 1. ...;
2. ...;
3. dst ...;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN REKTOR UNIVERSITAS UDAYANA TENTANG...
KESATU : ...
KEDUA : ...
KE (dst) : Keputusan Rektor ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ...
36
Pada tanggal ...
REKTOR UNIVERSITAS
UDAYANA
tanda tangan
Nama Rektor
NIP
CONTOH FORMAT LAMPIRAN KEPUTUSAN REKTOR (jika ada)
LAMPIRAN
NOMOR .../UN14/.../20...
TANGGAL :
TENTANG
...
...
Ditetapkan di ...
Tanda tangan
NAMA REKTOR
NIP
37
Contoh Format Keputusan yang Ditetapkan oleh Pejabat selain Rektor

UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Telepon (0361) 701954, 701797, Fax. (0361) 701907
KEPUTUSAN DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
NOMOR .../UN14.2. .../.../20...
TENTANG
...
DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA,
b. dst ...;
Mengingat : 1. ...;
2. dst ...;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
TENTANG...
KESATU : ...
KEDUA : ...
KE (dst) : Keputusan Dekan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ...
pada tanggal ...
DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN
38
UNIVERSITAS UDAYANA
tanda tangan
Nama Dekan
NIP
Contoh Format Lampiran Keputusan yang Ditetapkan oleh Pejabat selain Rektor
(jika ada)
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
NOMOR ..../UN14.2. ..../.../20...
TANGGAL :
TENTANG
...
...
Ditetapkan di ...
DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA,
Tanda tangan
Nama Dekan
NIP
39
40
5. SALINAN PERATURAN DAN KEPUTUSAN
CONTOH FORMAT SALINAN PERATURAN REKTOR

UNIVERSITAS UDAYANA
Telepon (0361) 701954, 701797, Fax. (0361) 701907
SALINAN
NOMOR ........TAHUN........
TENTANG
...
b. bahwa ...;
c. dst ...;
Mengingat : 1. ...;
2. ...;
3. dst ...;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN REKTOR UNIVERSITAS UDAYANA TENTANG...
BAB I (jika diperlukan)

41
JUDUL BAB
Bagian Kesatu (jika diperlukan)
Judul Bagian
Pasal 1
...
Pasal 2
Pasal ....
Ditetapkan di ...
pada tanggal ...
REKTOR UNIVERSITAS UDAYANA
TTD.
Nama Rektor
NIP
Salinan sesuai dengan aslinya
Kepala Biro Umum,
Tanda tangan dan cap dinas
42
Nama Pejabat Pembuat Salinan
NIP Pejabat Pembuat Salinan
43
Contoh Format Salinan Keputusan yang Ditetapkan oleh Rektor Universitas Udayana

UNIVERSITAS UDAYANA
Telepon (0361) 701954, 701797, Fax. (0361) 701907
SALINAN
NOMOR .../UN14/.../20...
TENTANG
...
b. bahwa ...;
c. dst ...;
Mengingat : 1. ...;
2. ...;
3. dst ...;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN REKTOR UNIVERSITAS UDAYANA TENTANG...
KESATU : ...
44
KEDUA : ...
KETIGA : ...
KE (dst) : Keputusan Rektor ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ...
pada tanggal ...
REKTOR UNIVERSITAS
UDAYANA
TTD.
Nama Rektor
NIP
Salinan sesuai dengan aslinya
Kepala Biro Umum,
Nama Pejabat Pembuat Salinan
NIP Pejabat Pembuat Salinan
45
46
6. INSTRUKSI
a. Naskah Instruksi Rektor diketik dengan jenis huruf Bookman Old Style, dengan
huruf 12, di atas kertas F4.
b. Bagian instruksi terdiri atas:
1) kepala;
2) dasar hukum atau latar belakang;
4) penutup.
c. Kepala instruksi terdiri atas:
2) kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
4) kata tentang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
5) judul instruksi ditulis dengan huruf kapital secara simetris; dan
6) nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis dengan huruf
kapital secara simetris dan diakhiri dengan tanda baca koma.
d. Dasar hukum atau latar belakang memuat ketentuan atau alasan perlunya
ditetapkan instruksi.
e. Batang tubuh atau isi instruksi memuat nama pejabat yang diberi instruksi dan
materi pokok yang diatur dalam instruksi.
f. Penutup instruksi terdiri atas:
1) tempat dan tanggal dikeluarkannya instruksi ditulis di sebelah kanan
bawah, di bawah baris akhir isi instruksi;
2) nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis dengan huruf
kapital, sejajar dengan kata dikeluarkan, dan diakhiri dengan tanda baca
koma;
47
3) tanda tangan pejabat yang mengeluarkan instruksi dibubuhkan di antara
nama jabatan dan nama pejabat;
4) cap jabatan atau cap dinas dibubuhkan dengan menyentuh bagian sisi kiri
tanda tangan;
5) nama lengkap pejabat yang mengeluarkan instruksi ditulis dengan huruf
kapital dan sejajar dengan nama jabatan tanpa mencantumkan gelar; dan
menandatangani serta menggunakan huruf kapital tanpa diakhiri dengan
titik dan diikuti dengan nomor tanpa jarak.
48
Contoh Format Instruksi

UNIVERSITAS UDAYANA
Telepon (0361) 701954, 701797, Fax. (0361) 701907
INSTRUKSI REKTOR UNIVERSITAS UDAYANA
NOMOR ... TAHUN
TENTANG
Dalam rangka , dengan ini memberikan instruksi kepada:
1. ;
2. dst;
untuk:
KESATU : ...
KE (dst) :
Instruksi Rektor ini mulai berlaku pada tanggal dikeluarkan.
Dikeluarkan di
pada tanggal
REKTOR UNIVERSITAS
49
UDAYANA,
tanda tangan
NAMA REKTOR
NIP
7. SURAT EDARAN
Tata cara pembuatan:
a. Naskah surat edaran diketik dengan jenis huruf Times New Roman, dengan
ukuran huruf 12.
b. Surat edaran terdiri atas:
1) kepala;
2) pembuka;
3) isi;
4) penutup; dan
5) tembusan jika diperlukan
c. Kepala surat edaran menggunakan tata cara pembentukan dan format kepala
naskah dinas.
d. Pembuka surat edaran terdiri atas:
1) frasa surat edaran, yang ditulis dengan huruf kapital di bawah kepala
naskah dinas secara simetris;
2) kata nomor ditulis dengan huruf kapital sejajar dengan frasa surat
edaran;
3) kata tentang ditulis dengan huruf kapital di bawah nomor dan simetris
dengan frasa surat edaran; dan
4) alamat tujuan surat edaran, yang didahului singkatan Yth., ditulis di
bawah sebelah kiri kata tentang, diikuti nama jabatan dan alamat yang
dituju tanpa didahului kata depan di pada nama tempat tujuan.
e. Isi surat edaran, yang awal kalimatnya ditulis di bawah dan sejajar dengan
alamat tujuan surat, terdiri atas:

50
1) pendahuluan berisi landasan hukum pembuatan surat edaran;
2) isi pokok memuat materi pokok surat edaran; dan
3) kalimat penutup berisi perintah pelaksanaan surat edaran.
f. Penutup surat edaran terdiri atas:
1) tanggal surat edaran ditulis di sebelah kanan bawah, di bawah baris
akhir isi surat edaran, tanpa didahului nama tempat pembuatan;
2) nama jabatan pejabat yang menandatangani surat edaran ditulis di
bawah dan sejajar dengan tanggal surat edaran dan menggunakan huruf
kapital pada setiap awal kata, kecuali kata penghubung, dan diakhiri
tanda baca koma;
3) tanda tangan pejabat yang menandatangani surat edaran dibubuhkan di
antara nama jabatan dan nama pejabat;
kiri tanda tangan pejabat;
5) nama pejabat yang menandatangani surat edaran ditulis di bawah,
sejajar dengan nama jabatan, dan menggunakan huruf kapital pada
setiap awal kata tanpa diapit dengan tanda kurung dan tanpa garis
bawah; dan
menandatangani serta menggunakan huruf kapital tanpa diakhiri
dengan titik dan diikuti dengan nomor tanpa jarak.
g. Apabila ada tembusan pada surat edaran:
1) kata tembusan ditulis dengan menggunakan huruf kapital pada awal
kata tanpa garis bawah diikuti tanda baca titik dua sejajar dengan
pembuka surat dan sebaris dengan nama pejabat yang menandatangani
surat edaran;
2) pihak yang diberi tembusan ditulis di bawah kata tembusan, dan apabila
yang diberi tembusan lebih dari satu diberi nomor urut dengan angka
sejajar dengan kata tembusan; dan
51
3) pihak yang diberi tembusan tidak didahului singkatan Yth atau diikuti
frasa sebagai laporan.
52
Contoh Format Surat Edaran

UNIVERSITAS UDAYANA
Telepon (0361) 701954, 701797, Fax. (0361) 701907
SURAT EDARAN
NOMOR .../.../
TENTANG

Yth.
1. ;
2. ;
3. ;
4. dst;
Dasar (pembuatan surat edaran) ....
Isi surat edaran ....
tanggal
Nama Jabatan,
tanda tangan
NAMA Pejabat
NIP
53
54
8. SURAT DINAS
a. Naskah surat dinas diketik dengan jenis huruf Times New Roman, dengan
ukuran huruf 12.

b. Bagian surat dinas terdiri atas:
1) kepala;
2) pembuka;
3) isi;
4) penutup; dan
c. Kepala surat dinas menggunakan tata cara pembentukan dan format kepala
naskah dinas.
d. Pembuka surat dinas terdiri atas:
1) nomor surat dinas:
a) berisikan nomor urut, kode surat, dan tahun pembuatan surat.
b) kata nomor ditulis di sebelah kiri di bawah garis kepala surat dinas.
c) nomor urut surat tidak dikombinasikan dengan huruf.

2) lampiran surat dinas:
a) kata lampiran ditulis di bawah kata nomor dan menyebutkan jumlah
lampiran.
b) jumlah lampiran yang dapat ditulis dengan satu atau dua kata
ditulis dengan huruf dan diawali dengan huruf kapital, tidak
didahului atau diikuti angka, sedangkan yang tiga kata atau lebih
ditulis dengan menggunakan angka.
c) kata lampiran tidak ditulis apabila tidak ada yang dilampirkan

3) hal surat dinas:
a) berisikan inti keseluruhan isi surat dinas ditulis dengan huruf
kapital pada setiap awal kata tanpa diakhiri tanda baca.
b) kata hal ditulis di bawah kata lampiran dan apabila tidak ada yang
dilampirkan, kata hal ditulis di bawah kata nomor

4) tanggal surat dinas:
a) ditulis di sebelah kanan sebaris dengan nomor surat.
55
b) tanggal surat dinas tidak disertai nama tempat pembuatan surat.
5) alamat tujuan surat dinas:
a) penulisan alamat tujuan surat didahului frasa yang terhormat
disingkat Yth., diikuti dengan pencantuman nama jabatan atau
nama orang yang dituju.
b) Singkatan Yth. ditulis di bawah kata hal.
c) Nama tempat pada alamat yang dituju tidak didahului kata depan
di.
e. Isi surat dinas terdiri atas:
1) pendahuluan surat dinas merupakan kalimat pembuka isi surat dinas,
ditulis singkat dan jelas.
2) awal kalimat pembuka surat dinas ditulis di bawah dan sejajar dengan
alamat tujuan surat.
3) isi pokok surat dinas berisi uraian dari inti surat dinas.
4) kalimat penutup berisi kalimat yang mengakhiri isi surat dinas.

f. Penutup surat dinas terdiri atas:
1) nama jabatan penanda tangan surat dinas yang ditulis di bagian kanan
bawah dengan huruf kapital pada setiap awal kata, kecuali kata
penghubung, dan diakhiri tanda baca koma;
2) nama pejabat yang menandatangani surat dinas ditulis di bawah, sejajar
dengan nama jabatan, dan menggunakan huruf kapital pada setiap awal
kata tanpa diapit dengan tanda kurung dan tanpa garis bawah;
3) tanda tangan dibubuhkan di antara nama jabatan dan nama pejabat;
dengan titik dan diikuti dengan nomor tanpa jarak;
5) cap dinas atau cap jabatan dibubuhkan dengan menyentuh bagian sisi
kiri tanda tangan pejabat; dan
6) apabila ada tembusan, dibuat dengan menggunakan tata cara
sebagaimana pembuatan tembusan pada surat edaran.

56
57
Contoh Format Surat Dinas

UNIVERSITAS UDAYANA
Telepon (0361) 701954, 701797, Fax. (0361) 701907
Nomor :
(tanggal)
Lampiran :
Hal :
Yth.
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________.
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________.
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________.
tanggal
Nama Jabatan,
tanda tangan dan cap dinas
Nama Pejabat
NIP
Tembusan:
1. ...;
2. ;
3. dst (jika ada)
58
59
9. NOTA DINAS
a. Naskah nota dinas diketik dengan jenis huruf Times New Roman, dengan
ukuran huruf 12.
b. Kepala nota dinas terdiri atas:
1) kepala;
2) pembuka;
3) penutup; dan
c. Kepala nota dinas merupakan kepala naskah dinas.
d. Pembuka nota dinas terdiri atas:
1) frasa nota dinas, yang ditulis di bawah dan simetris dengan kepala nota
dinas dengan huruf kapital.;
2) kata nomor, ditulis di bawah dan sejajar dengan frasa nota dinas, diawali
dengan huruf kapital dan diikuti dengan nomor yang dikeluarkan oleh
unit pengolah masing-masing;
3) tujuan nota dinas didahului dengan frasa yang terhormat disingkat Yth.
ditulis di sebelah kiri di bawah nomor;
4) asal nota dinas didahului dengan kata dari, ditulis di bawah dan sejajar
dengan singkatan Yth., serta diikuti tanda baca titik dua; dan
5) hal nota dinas ditulis di bawah dan sejajar dengan asal nota dinas, serta
diikuti tanda baca titik dua.
e. Isi nota dinas:
1) pendahuluan, isi pokok, dan kalimat penutup dibuat dengan
menggunakan tata cara sebagaimana pembuatan pendahuluan, isi
pokok, dan kalimat penutup pada surat dinas.
2) awal kalimat isi nota dinas ditulis di bawah dan sejajar dengan kata hal.
f. Penutup nota dinas terdiri atas:
60
1) tanggal nota dinas ditulis di sebelah kanan bawah, di bawah baris akhir
isi nota dinas, tanpa didahului nama tempat pembuatan;
2) nama jabatan pejabat yang menandatangani nota dinas ditulis di bawah
dan sejajar dengan tanggal nota dinas dan menggunakan huruf kapital
pada setiap awal kata, kecuali kata penghubung, dan diakhiri tanda baca
koma;
3) tanda tangan pejabat yang menandatangani nota dinas dibubuhkan di
antara nama jabatan dan nama pejabat;
kiri tanda tangan pejabat;
5) nama pejabat yang menandatangani nota dinas ditulis di bawah, sejajar
dengan nama jabatan, dan menggunakan huruf kapital pada setiap awal
kata tanpa diapit dengan tanda kurung dan tanpa garis bawah; dan
dengan titik dan diikuti dengan nomor tanpa jarak.
g. Apabila ada tembusan, dibuat dengan menggunakan tata cara sebagaimana
pembuatan tembusan pada surat dinas.
61
Contoh Format Nota Dinas

UNIVERSITAS UDAYANA
Telepon (0361) 701954, 701797, Fax. (0361) 701907
NOTA DINAS
Nomor ....
Yth :
Dari :
Hal :
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________.
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________.
___________________________________________________________________________________
___________________________________________.
tanggal
Nama Jabatan,
Nama Pejabat
NIP
Tembusan:
1. ...;
2. ;
3. dst (jika ada)
10. MEMO
62
a. Naskah memo diketik dengan jenis huruf Times New Roman, dengan ukuran
huruf 12.
b. Bagian memo terdiri dari:
1) kepala;
2) pembuka; dan
3) penutup
c. Kepala memo menggunakan tata cara pembentukan dan format kepala naskah
dinas.
d. Pembuka memo terdiri atas:
1) kata memo, ditulis di bawah dan simetris dengan kepala memo, dan
menggunakan huruf kapital;
2) tujuan memo, didahului dengan frasa yang terhormat disingkat Yth.
ditulis di sebelah kiri di bawah kata memo dan diikuti tanda baca titik
dua; dan
3) asal memo, didahului dengan kata dari, ditulis di bawah dan sejajar
dengan singkatan Yth., serta diikuti tanda baca titik dua.
e. Isi memo merupakan uraian singkat dari inti memo.
f. Penutup memo terdiri atas:
1) tanggal memo ditulis di sebelah kanan di bawah baris akhir isi memo;
2) nama jabatan yang menandatangani memo ditulis di bawah tanggal
memo dengan huruf kapital di setiap awal kata, kecuali kata
penghubung, dan diakhiri tanda baca koma;
3) nama pejabat yang menandatangani memo ditulis di bawah dan sejajar
dengan nama jabatan serta menggunakan huruf kapital pada setiap awal
kata tanpa diapit dengan tanda kurung dan tanpa garis bawah;
4) tanda tangan dibubuhkan di antara nama jabatan dan nama pejabat;
63
dengan titik dan diikuti dengan nomor tanpa jarak; dan
6) pada penutup memo tidak dibubuhi cap dinas atau cap jabatan.
64
Contoh Format Memo Dinas

UNIVERSITAS UDAYANA
Telepon (0361) 701954, 701797, Fax. (0361) 701907
MEMO
Yth :
Dari :
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________.
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________.
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________.
tanggal
Nama Jabatan,
Nama Pejabat
NIP
65
11. NOTA KESEPAHAMAN
a. Naskah nota Kesepahaman diketik dengan jenis huruf Times New Roman,
dengan ukuran huruf 12.
b. Bagian nota Kesepahaman terdiri dari:
1) kepala
2) batang tubuh;dan
3) kaki.
c. Kepala nota kesepahaman terdiri atas:
1) lambang Universitas Udayana yang diletakkan di sebelah kanan dan kiri
atas, disesuaikan dengan penyebutan nama Universitas Udayana;
2) frasa Nota Kesepahaman ditulis dengan huruf cetak tebal dan kapital;
3) judul nota kesepahaman ditulis dengan huruf cetak tebal dan kapital;
4) nomor nota kesepahaman.
d. Isi nota kesepahaman terdiri atas:
1) frasa Pada hari ini, tanggal, bulan, tahun (tanggal-bulan-tahun), bertempat
di, dibuat dan ditandatangani Nota Kesepahaman oleh dan antara: ditulis
setelah nomor nota kesepahaman dan diawali dengan huruf kapital;
2) Nama pejabat yag menandatangani nota kesepahaman, keterangan
jabatan dan kedudukan hukum;
3) frasa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, secara bersama-sama disebut
sebagai PARA PIHAK, frasa pihak pertama dan frasa pihak kedua ditulis
dengan huruf kapital cetak tebal;
4) frasa PARA PIHAK tetap bertindak sebagaimana tersebut di atas dengan
ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:, frasa para pihak
ditulis dengan huruf kapital cetak tebal;
5) penulisan bagian materi yang diatur ditulis dengan huruf kapital cetak
tebal; penulisan pasal ditulis dengan huruf kapital cetak tebal,
diletakkan dibawah materi yang diatur
66
e. Kaki terdiri atas:
1) nama para pihak yang membuat kesepakatan dibubuhi materai;
2) tanda tangan para pihak yang membuat kesepakatan dibubuhi cap dinas
atau cap jabatan.
Contoh Format Nota Kesepahaman
LOGO PIHAK
KEDUA
NOTA KESEPAHAMAN
ANTARA

dan

TENTANG

Nomor : (Pihak Pertama)

Nomor : ... (Pihak Kedua)
Pada hari ini , tanggal , bulan ..., tahun ... (tanggal-bulan-tahun), bertempat di , dibuat dan
ditandatangani Nota Kesepahaman oleh dan antara:
1 Nama Pejabat yang menandatangani : , selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

.
2 Nama Pejabat yang menandatangani : , selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK.
67
PARA PIHAK tetap bertindak sebagaimana tersebut di atas dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal
sebagai berikut :
a. PIHAK PERTAMA adalah

b. PIHAK KEDUA adalah
Atas dasar pertimbangan yang diuraikan tersebut di atas dengan itikad baik, dan tetap berpedoman kepada
ketentuan peraturan perundang-undangan, PARA PIHAK menerangkan dengan ini sepakat dan setuju untuk
mengadakan kerjasama yang dituangkan dalam Nota Kesepahaman dengan ketentuan-ketentuan sebagai
berikut :
MAKSUD DAN TUJUAN

PASAL 1
.......................................................................................................................................................
RUANG LINGKUP
PASAL 2
.......................................................................................................................................................
PELAKSANAAN
PASAL 3
(1) Pelaksanaan Kesepahaman Bersama ini akan diatur lebih lanjut dalam suatu Perjanjian Kerja Sama
.......................................................................................................................................................
JANGKA WAKTU
PASAL 4
.......................................................................................................................................................
PENDANAAN
PASAL 5
.......................................................................................................................................................
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
68
PASAL 6
.......................................................................................................................................................
AMANDEMEN
PASAL 7
.......................................................................................................................................................
PENUTUP
PASAL 8
.......................................................................................................................................................
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
tanda tangan tanda tangan
Nama yang menandatangani Nama yang menandatangani
69
12. SURAT UNDANGAN
Tata cara pembuatan
a. Naskah surat undangan yang berbentuk surat diketik dengan jenis huruf
Times New Roman, dengan ukuran huruf 12.
b. Bagian surat undangan yang berbentuk surat terdiri atas:
1) kepala;
2) pembuka;
3) isi surat; dan
4) penutup.
c. Kepala surat undangan yang berbentuk surat menggunakan tata cara
pembentukan dan format kepala naskah dinas.
d. Pembuka surat undangan yang berbentuk surat dibuat dengan menggunakan
tata cara sebagaimana pembuatan pembuka pada surat dinas.
e. Isi surat undangan yang berbentuk surat terdiri atas:
1) pendahuluan, dibuat dengan menggunakan tata cara sebagaimana
pembuatan pendahuluan pada surat dinas;
2) isi pokok, merupakan uraian dari inti surat undangan dengan
menyebutkan hari, tanggal, waktu, tempat, dan acara, serta dapat
menyebutkan pimpinan rapat dan
3) pakaian yang harus dikenakan oleh para undangan; dan kalimat
penutup.
f. Penutup surat undangan yang berbentuk surat dibuat dengan menggunakan
tata cara sebagaimana pembuatan penutup pada surat dinas.
g. Bagian surat undangan yang berbentuk kartu terdiri atas:
1) kepala surat;
2) isi surat; dan
3) penutup surat.
h. Kepala surat undangan yang berbentuk kartu terdiri atas:
1) lambang Universitas Udayana
70
2) nama jabatan yang mengundang, dicetak secara lengkap di bawah
lambang secara simetris dan dapat ditambah frasa beserta suami/istri.
i. Isi surat undangan yang berbentuk kartu berisi maksud dan tujuan
undangan, hari, tanggal, waktu, dan tempat penyelenggaraan undangan serta
pakaian yang harus dikenakan oleh para undangan.
j. Penutup surat undangan yang berbentuk kartu diakhiri dengan ungkapan
permohonan jawaban atau konfirmasi melalui telepon.
71
Contoh Format Undangan yang Berbentuk Surat

UNIVERSITAS UDAYANA
Telepon (0361) 701954, 701797, Fax. (0361) 701907
Nomor : (tanggal)
Lampiran :
Hal :
Yth.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________________________________.
pada hari, tanggal : _________________________________________

pukul : _________________________________________
tempat : _________________________________________
acara : _________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________________________________.
Nama Jabatan
tanda tangan
Nama Pejabat
NIP
72
Tembusan:
1. ...;
2. ;
3. dst (jika ada)
73
Contoh Format Undangan yang Berbentuk Kartu
UNIVERSITAS UDAYANA
Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi
mengharap dengan hormat kehadiran Bapak/Ibu/Saudara
pada acara
...
hari ... tanggal ... pukul ...

bertempat di ...
1. Harap hadir ... menit sebelum acara Pakaian :

dimulai dan undangan dibawa. Pria :...
2. Konfirmasi melalui telepon ...
Wanita :...
74
13. SURAT TUGAS
a. Naskah surat tugas diketik dengan jenis huruf Times New Roman, dengan
ukuran huruf 12.
b. bagian surat tugas terdiri atas:
1) frasa surat tugas ditulis di bawah kepala surat dengan huruf kapital
secara simetris; dan
2) Kata nomor ditulis sejajar dengan frasa surat tugas, diawali dengan huruf
kapital
c. Kepala surat tugas, baik yang berbentuk lembaran surat maupun kolom
menggunakan tata cara pembentukan dan format kepala naskah dinas.
d. Pembuka surat tugas:
1) kepala;
2) pembuka;
3) isi; dan
4) penutup.
e. Isi surat tugas yang berbentuk lembaran surat terdiri atas:
1) nama jabatan pemberi tugas ditulis di sebelah kiri di bawah kata nomor;
2) kata nama ditulis di bawah dan sejajar dengan awal frasa nama jabatan
pemberi tugas;
3) singkatan NIP ditulis di bawah dan sejajar dengan kata nama;
4) pangkat dan golongan, serta jabatan penerima tugas;
5) kata jabatan ditulis di bawah dan sejajar dengan kata pangkat dan
golongan; dan
6) maksud, tanggal, dan tempat penugasan ditulis di bawah dan sejajar
dengan kata jabatan, didahului dengan kata untuk.
f. Isi surat tugas yang berbentuk kolom terdiri atas:
1) nama jabatan pemberi tugas ditulis di sebelah kiri di bawah kata nomor;
75
2) kolom isian surat tugas, berisi nomor, nama, NIP, pangkat dan golongan,
serta jabatan yang diberi tugas ditulis di bawah dan sejajar dengan
kalimat awal nama jabatan pemberi tugas; dan
3) maksud, tanggal, dan tempat penugasan ditulis di bawah kolom sejajar
dengan nomor isi kolom dan didahului dengan kata untuk.
g. Penutup surat tugas dibuat dengan menggunakan tata cara sebagaimana
pembuatan penutup pada surat edaran.
h. Apabila ada tembusan, dibuat dengan menggunakan tata cara sebagaimana
pembuatan tembusan pada surat edaran.
Contoh Format Surat Tugas yang Berbentuk Lembaran Surat

UNIVERSITAS UDAYANA
Telepon (0361) 701954, 701797, Fax. (0361) 701907
SURAT TUGAS
Nomor...

.., dengan ini menugaskan:
Nama : ...
NIP : ...
Pangkat dan Golongan : ...
Jabatan : ...
Untuk ................................................................................................................................................
Surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
(tanggal)
76
Nama Jabatan
tanda tangan
Nama Pejabat
NIP
Tembusan:
1. ...;
2. ;
3. dst (jika ada)
77
Contoh Format Surat Tugas yang Berbentuk Lembaran Kolom

UNIVERSITAS UDAYANA
Telepon (0361) 701954, 701797, Fax. (0361) 701907
SURAT TUGAS
Nomor...

.., dengan ini menugaskan:
No Nama NIP Pangkat Golongan Jabatan
Untuk ................................................................................................................................................
Surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
(tanggal)
Nama Jabatan
tanda tangan
Nama Pejabat
NIP
Tembusan:
1. ...;
2. ;
3. dst (jika ada)
78
79
Contoh Format Surat Tugas Kepanitiaan

UNIVERSITAS UDAYANA
Telepon (0361) 701954, 701797, Fax. (0361) 701907
SURAT TUGAS
Nomor...
Dalam rangka dengan ini menugaskan nama-nama sebagai berikut:

I. Susunan Panitia
Pengarah : .
Penanggung Jawab : .
Narasumber : .
Sekretariat Pelaksana : .
1. Ketua : .
2. Wakil Ketua : .
3. Notula : .
4. Pembawa Acara : .
5. Akomodasi/Konsumsi : .
6. Keuangan : .
7. Perlengkapan : .
II. Peserta
No Nama
1
2
3
III. Waktu dan Tempat

......................................................................................................................................................
IV. Biaya
......................................................................................................................................................
(tanggal)
Nama Jabatan
80
Nama Pejabat
NIP
81
14. SURAT PENGANTAR
a. Naskah surat pengantar diketik dengan jenis huruf Times New Roman, dengan
ukuran huruf 12.
b. Bagian-bagian surat pengantar terdiri atas:
1) kepala;
2) pembuka;
3) isi; dan
4) penutup.
c. Kepala surat dibuat menggunakan tata cara pembentukan dan format kepala
naskah dinas.
d. Pembuka surat pengantar yang berbentuk lembaran surat dibuat dengan
menggunakan tata cara sebagaimana pembuatan pembuka pada surat dinas.
e. Pembuka surat pengantar yang berbentuk kolom terdiri atas:
1) frasa surat pengantar ditulis di bawah dan simetris dengan kepala surat,
menggunakan huruf kapital.;
2) kata nomor ditulis di bawah dan sejajar dengan frasa surat pengantar,
diawali dengan huruf kapital; dan
3) tujuan surat pengantar didahului dengan frasa yang terhormat disingkat
Yth. ditulis di sebelah kiri di bawah dan sejajar dengan kata nomor,
diikuti nama jabatan dan alamat lengkap yang dituju tanpa didahului
kata depan di pada nama tempat tujuan.
f. Isi surat pengantar yang berbentuk lembaran surat dibuat dengan
menggunakan tata cara sebagaimana pembuatan isi pada surat dinas.
g. Isi surat pengantar yang berbentuk kolom terdiri atas nomor urut, isi
surat/barang, jumlah, dan keterangan, ditulis di bawah tujuan surat dan
sejajar dengan singkatan Yth.
h. Penutup surat pengantar yang berbentuk lembaran surat dibuat dengan
menggunakan tata cara sebagaimana pembuatan tembusan pada surat dinas.
82
i. Apabila ada tembusan, dibuat dengan menggunakan tata cara sebagaimana
pembuatan tembusan pada surat edaran.
83
Contoh Format Surat Pengantar yang Berbentuk Lembaran Surat

UNIVERSITAS UDAYANA
Telepon (0361) 701954, 701797, Fax. (0361) 701907
Nomor : (tempat)(tanggal)
Lampiran :
Hal :
Yth.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
___________________________________________.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
___________________________________________.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
___________________________________________.
Nama Jabatan,
Nama Pejabat
NIP
Tembusan:
1. ...;
2. ;
3. dst (jika ada)
84
Contoh Format Surat Pengantar yang Berbentuk Lembaran Kolom

UNIVERSITAS UDAYANA
Telepon (0361) 701954, 701797, Fax. (0361) 701907
SURAT PENGANTAR
Nomor ...
Yth.
----------------------
No Isi Surat/Barang Jumlah Keterangan
(tanggal)
Nama Jabatan
tanda tangan
Nama Pejabat
NIP
Tembusan:
1. ...;
2. ;
85
3. dst (jika ada)
86
15. SURAT PERJANJIAN
a. Bagian-bagian surat perjanjian terdiri atas:
1) kepala surat perjanjian;
3) penutup
b. Kepala surat perjanjian terdiri atas:
1) lambang Universitas Udayana diletakkan secara simetris di sebelah kiri
atas, dan lambang instansi yang menjadi pihak dalam perjanjian
disebelah kanan;
2) nama instansi yang melakukan perjanjian ditulis dengan huruf kapital
diletakkan di bawah lambang Universitas Udayana secara simetris.
3) judul perjanjian ditulis dengan huruf kapital diletakkan di bawah nama
instansi secara simetris; dan
4) kata nomor dari para pihak ditulis dengan huruf kapital di bawah judul
perjanjian secara simetris.
c. Batang tubuh atau isi surat perjanjian memuat materi perjanjian kerja sama
atau kesepakatan bersama yang dituangkan dalam bentuk pasal-pasal.
d. Penutup surat perjanjian berisi nama dan tanda tangan para pihak yang
mengadakan perjanjian dan para saksi, jika dipandang perlu, serta dibubuhi
materai sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
87
Contoh Format Surat Perjanjian
Lambang
instansi yang
menjadi
pihak dalam
perjanjian
PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENGAN
(nama instansi yang menjadi pihak dalam perjanjian)
TENTANG

NOMOR.... (Pihak Pertama)

NOMOR.... (Pihak Kedua)
Pada hari ini , tanggal , bulan ..., tahun dua ribu..., bertempat di , yang bertanda tangan di bawah ini:
1 Nama Pejabat yang : (nama jabatan), dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
. menandatangani Universitas Udayana, berkedudukan di (alamat kantor), selanjutnya
disebut sebagai (PIHAK KESATU/sebutan lain yang relevan).
2 Nama Pejabat yang : (nama jabatan), dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama (Instansi
. menandatangani yang menjadi pihak dalam perjanjian), berkedudukan di (alamat
kantor), selanjutnya disebut sebagai (PIHAK KEDUA/sebutan lain
yang relevan).
88
Selanjutnya, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, secara bersama-sama disebut sebagai PARA
PIHAK, terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut: bahwa......;
a. dst...;
berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam bidang ,
yang diatur dalam ketentuan sebagai berikut.
89
Pasal 1
TUJUAN KERJA SAMA
....................................................................................................................................................
................................................................................................................................
Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
....................................................................................................................................................
................................................................................................................................
Pasal 3
PELAKSANAAN KEGIATAN
....................................................................................................................................................
................................................................................................................................
Pasal ....
PEMBIAYAAN
....................................................................................................................................................
................................................................................................................................
Pasal ....
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
....................................................................................................................................................
................................................................................................................................
Pasal ...
LAIN LAIN
(1) Apabila terjadi hal-hal yang diluar kekuasaan kedua belah pihak atau keadaan memaksa (force
majeure) dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan tugas
pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak.
(2) Yang termasuk keadaan memaksa (force majeure):
a. Bencana alam;
b. Tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter; dan
c. Keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.
90
91
(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap perjanjian kerja sama ini akan diatus bersama
kemudian oleh Pihak Kesatu dan Pihak Kedua
Pasal ....
PENUTUP
....................................................................................................................................................
................................................................................................................................
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Nama Jabatan Nama Jabatan
tanda tangan dan cap jabatan/dinas tanda tangan dan cap jabatan/dinas
Nama yang menandatangani Nama yang menandatangani
92
16. SURAT KUASA
a. Bagian-bagian surat kuasa biasa terdiri atas:
1) kepala;
2) pembuka;
3) isi; dan
4) penutup
b. Kepala surat kuasa dibuat dengan menggunakan tata cara pembentukan dan
format kepala naskah dinas.
c. Pembuka surat kuasa terdiri atas:
1) frasa surat kuasa ditulis dengan huruf kapital di bawah kepala surat
2) kata nomor ditulis di bawah dan sejajar dengan frasa surat kuasa, diawali
dengan huruf kapital.
d. Isi surat kuasa terdiri atas:
1) frasa yang bertanda tangan di bawah ini ditulis di sebelah kiri di bawah
kata nomor, diawali dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca
koma;
2) nama pemberi kuasa didahului kata nama yang ditulis di bawah dan
sejajar dengan awal frasa yang bertanda tangan di bawah ini;
3) jabatan pemberi kuasa didahului dengan kata jabatan, ditulis di bawah
dan sejajar dengan kata nama.;
4) frasa dengan ini memberi kuasa kepada ditulis di bawah dan sejajar
dengan kata jabatan;
5) nama penerima kuasa didahului kata nama ditulis di bawah dan sejajar
dengan awal frasa dengan ini memberi kuasa kepada;
6) jabatan penerima kuasa didahului dengan kata jabatan ditulis sejajar
dengan kata nama; dan
93
7) rincian kewenangan yang diberikan kepada penerima kuasa ditulis di
bawah nama jabatan penerima kuasa dan sejajar dengan kata jabatan.
e. Penutup surat kuasa terdiri atas:
1) tanggal surat kuasa ditulis di sebelah kanan bawah, di bawah baris akhir
isi surat kuasa tanpa didahului nama tempat pemberian surat kuasa;
2) frasa pemberi kuasa ditulis di bawah dan sejajar dengan tanggal,
menggunakan huruf kapital pada setiap awal kata;
3) nama pemberi kuasa ditulis dengan huruf kapital pada setiap awal kata,
di bawah dan sejajar dengan frasa pemberi kuasa, tanpa diapit tanda
kurung dan tanpa garis bawah;
4) NIP pemberi kuasa ditulis dengan huruf kapital, di bawah dan sejajar
dengan nama pemberi kuasa, tanpa diakhiri dengan titik, dan diikuti
dengan nomor tanpa jarak;
5) materai diletakkan di antara frasa pemberi kuasa dan nama pemberi
kuasa;
6) tanda tangan pemberi kuasa dibubuhkan di atas materai;
7) cap dinas atau cap jabatan dibubuhkan dengan menyentuh bagian
materai dan tanda tangan pemberi kuasa;
8) frasa penerima kuasa ditulis dengan huruf kapital pada setiap awal kata,
sejajar dengan kata jabatan dan sebaris dengan frasa pemberi kuasa;
9) nama penerima kuasa tanpa diapit tanda kurung dan tanpa garis bawah,
ditulis sejajar dengan frasa penerima kuasa, dan sebaris dengan nama
pemberi kuasa;
10) frasa penerima kuasa ditulis dengan huruf kapital pada setiap awal kata
sejajar dengan kata jabatan dan sebaris dengan frasa pemberi kuasa;
94
11) nama penerima kuasa tanpa diapit tanda kurung dan tanpa garis bawah,
ditulis sejajar dengan frasa penerima kuasa, dan sebaris dengan nama
pemberi kuasa;
12) NIP penerima kuasa apabila ada, ditulis dengan huruf kapital, di bawah
dan sejajar dengan nama penerima kuasa, tanpa diakhiri dengan titik,
dan diikuti dengan nomor tanpa jarak; dan
13) tanda tangan penerima kuasa dibubuhkan di antara frasa penerima
kuasa dan nama penerima kuasa.
95
Contoh Format Surat Kuasa Biasa

UNIVERSITAS UDAYANA
Telepon (0361) 701954, 701797, Fax. (0361) 701907
SURAT KUASA
Nomor...
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : .....
NIP : .....
Jabatan : .....
Alamat : .....
dengan ini memberikan kuasa kepada,
Nama : .....
NIP : .....
Jabatan : .....
Alamat
Untuk ................................................................................................................................................
Surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
(tempat, tanggal)
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
tanda tangan tanda tangan diatas materai

dan cap dinas
Nama Penerima Kuasa Nama Pemberi Kuasa

NIP NIP
96
Contoh Format Surat Kuasa Khusus

UNIVERSITAS UDAYANA
Telepon (0361) 701954, 701797, Fax. (0361) 701907
SURAT KUASA
Nomor...
Yang bertanda tangan dibawah ini:

(nama jabatan, berkedudukan di (alamat kantor), selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA.
Menerangkan dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada:

1 Nama : .....
Jabatan : .....
Alamat : .....
2. dst...
kesemuanya berkewarganegaraan Indonesia, bertindak baik sendiri-sendiri maupun secara bersama-sama,

selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA.
------------------------------------------------------ KHUSUS ---------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mewakili sebagai (kedudukan pemberi kuasa dalam gugatan) dalam perkara
(tata usaha negara/perdata) Nomor (nomor register perkara di pengadilan) di (nama pengadilan) perihal (hal
gugatan), melawan (nama penggugat), beralamat di (alamat penggugat), sebagai (kedudukan lawan dalam gugatan).
97
Untuk itu Penerima Kuasa diberi hak untuk menghadap di muka (nama pengadilan) serta Badan-badan
Kehakiman lain, Pejabat-pejabat sipil yang berkaitan dengan perkara tersebut, mengajukan permohonan
yang perlu, mengajukan dan menandatangani gugatan/jawaban*, replik/duplik*, kesimpulan,
perdamaian/dading, mengajukan saksi-saksi dan bukti-bukti, mendengarkan putusan, mencabut perkara
dari rol, menjalankan perbuatan-perbuatan, atau memberikan keterangan-keterangan yang menurut hukum
harus dijalankan atau diberikan oleh seorang kuasa, menerima uang dan menandatangani kuitansi-kuitansi,
menerima dan melakukan pembayaran dalam perkara ini, mempertahankan kepentingan pemberi kuasa,
mengajukan banding, kasasi,peninjauan kembali,minta eksekusi, membalas segala perlawanan, serta dapat
mengambil segala tindakan yang penting, perlu dan berguna sehubungan dengan menjalankan perkara, dan
mengerjakan segala sesuatu pekerjaan yang umumnya dapat dikerjakan oleh seorang kuasa/wakil guna
kepentingan tersebut diatas
Demikian Surat Kuasa ini untuk dipergunakan seperlunya.
(tempat, tanggal)
Pemberi Kuasa
Jabatan Pemberi Kuasa
tanda tangan diatas materai dan cap

dinas
Nama Pemberi Kuasa

NIP
Penerima Kuasa,
tanda tangan tanda tangan
1. Nama 2. Nama
Penerima Kuasa Penerima Kuasa
98
17. SURAT PELIMPAHAN WEWENANG
a. Naskah surat pelimpahan wewenang diketik dengan jenis huruf Times New
Roman, dengan ukuran huruf 12.
b. Bagian-bagian surat pelimpahan wewenang terdiri atas:
1) kepala;
2) pembuka isi; dan
3) penutup
c. Kepala surat pelimpahan wewenang dibuat menggunakan tata cara
pembentukan dan format kepala naskah dinas.
d. Pembuka surat pelimpahan wewenang terdiri atas:
1) frasa surat pelimpahan wewenang, ditulis dengan huruf kapital dan
dicetak tebal, diletakkan di tengah atas;
2) jabatan pejabat penandatangan ditulis dengan huruf kapital cetak tebal,
dibawah frasa surat pelimpahan wewenang;
3) kata nomor ditulis dibawah jabatan pejabat penandatangan, cetak tebal;
4) judul substansi pelimpahan wewenang ditulis dibawah nomor dengan
cetak tebal;
e. isi terdiri atas:
1) kata menimbang ditulis dengan huruf awal kapital;
2) kata dasar ditulis dengan huruf awal kapital;
3) frasa melimpahkan wewenang ditulis dengan huruf kapital cetak tebal,
diletakkan ditengah;
4) kata kepada ditulis dengan huruf awal kapital;
5) kata untuk ditulis dengan huruf awal kapital.
f. penutup terdiri atas:
1) frasa ditetapkan di ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakkan di
sebelah kiri bawah;
2) frasa pada tanggal ditulis dengan huruf awal kapital;
3) jabatan pejabat yang menandatangan;

99
4) nama pejabat penandatangan ditulis setelah tanda tangan;
5) NIP pejabat penandatangan ditulis simetris dengan nama pejabat
g. Apabila ada tembusan, dibuat dengan menggunakan tata cara
sebagaimana pembuatan tembusan pada surat edaran.
Contoh Format Surat Pelimpahan Wewenang

UNIVERSITAS UDAYANA
Telepon (0361) 701954, 701797, Fax. (0361) 701907
SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

JABATAN PEJABAT PENANDATANGAN
Nomor ..........................
TENTANG
............................................
JABATAN PEJABAT PENANDATANGAN
Menimbang : .....
Dasar : .....
MELIMPAHKAN WEWENANG:
Kepada : .....
Untuk : .....
Ditetapkan di : ................
Pada tanggal : ................
Pejabat Penandatangan,
Nama Pejabat Penandatangan

NIP
100
Tembusan :
................ ................
101
18. SURAT KETERANGAN
a. Naskah surat keterangan diketik dengan jenis huruf Times New Roman, dengan
ukuran huruf 12.
b. Bagian-bagian surat keterangan terdiri atas:
1) kepala surat;
2) pembuka surat;
3) isi surat; dan
4) penutup surat.
c. Kepala surat keterangan menggunakan tata cara pembentukan dan format
kepala naskah dinas.
d. Pembuka surat keterangan terdiri atas:
1) frasa surat keterangan ditulis dengan huruf kapital di bawah kepala surat
2) nomor ditulis di bawah dan sejajar dengan frasa surat keterangan, diawali
e. Isi surat keterangan terdiri atas:
1) frasa yang bertanda tangan di bawah ini;
2) kata nama, NIP, pangkat dan golongan, serta jabatan yang memberikan
keterangan;
3) frasa dengan ini menerangkan bahwa;
4) kata nama, NIP, pangkat dan golongan, serta jabatan yang diterangkan; dan
5) isi keterangan.
f. Awal kalimat isi surat keterangan ditulis di sebelah kiri di bawah frasa surat
keterangan, diawali dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma.
g. Penutup surat keterangan dibuat dengan menggunakan tata cara sebagaimana
102
Contoh Format Surat Keterangan

UNIVERSITAS UDAYANA
Telepon (0361) 701954, 701797, Fax. (0361) 701907
SURAT KETERANGAN
Nomor...
Nama : .....
NIP : .....
Pangkat/Golongan : .....
Jabatan : .....
dengan ini menerangkan bahwa,
Nama : .....
NIP : .....
Jabatan : .....
___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________.
(tempat, tanggal)
Nama Jabatan,
Nama Pejabat
NIP
Tembusan:
1. ...;
2. ;
3. dst (jika ada)
103
104
19. SURAT PERNYATAAN
a. Naskah surat pernyataan diketik dengan jenis huruf Times New Roman, dengan
ukuran huruf 12.
b. Bagian surat pernyataan terdiri atas:
1) kepala;
2) pembuka;
3) isi;
4) penutup.
c. Kepala surat pernyataan menggunakan tata cara pembentukan dan format
kepala naskah dinas.
d. Pembuka surat pernyataan berisi frasa surat pernyataan ditulis dengan huruf
kapital di bawah kepala surat secara simetris.
e. Isi surat pernyataan terdiri atas:
1) frasa yang bertanda tangan di bawah ini ditulis di sebelah kiri di bawah
frasa surat pernyataan, diawali dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca koma.;
2) kata nama ditulis di bawah dan sejajar dengan ungkapan yang bertanda
tangan di bawah ini;
3) kata jabatan yang membuat pernyataan ditulis di bawah dan sejajar dengan
kata nama;
4) Kata alamat ditulis di bawah dan sejajar dengan kata jabatan; dan
5) isi pernyataan ditulis di bawah alamat pejabat yang membuat pernyataan.
f. Penutup surat keterangan dibuat dengan menggunakan tata cara sebagaimana
105
Contoh Format Surat Pernyataan

UNIVERSITAS UDAYANA
Telepon (0361) 701954, 701797, Fax. (0361) 701907
SURAT PERNYATAAN
Nomor...

Nama : .....
NIP : .....
Jabatan : .....
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________.
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________.
(tempat, tanggal)
Nama Jabatan,
Nama Pejabat
NIP
106
20. PENGUMUMAN
a. Naskah pengumuman diketik dengan jenis huruf Times New Roman, dengan
ukuran huruf 12.
b. Bagian pengumuman terdiri atas:
1) kepala;
2) pembuka;
3) isi; dan
4) penutup.
c. Kepala menggunakan tata cara pembentukan dan format kepala naskah dinas.
d. Pembuka pengumuman terdiri atas:
1) kata pengumuman ditulis dengan huruf kapital di bawah kepala surat
secara simetris;
2) kata nomor ditulis di bawah dan sejajar dengan kata pengumuman, diawali
e. Penutup pengumuman dibuat dengan menggunakan tata cara sebagaimana
107
Contoh Format Pengumuman

UNIVERSITAS UDAYANA
Telepon (0361) 701954, 701797, Fax. (0361) 701907
PENGUMUMAN
Nomor...
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________.
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________.
(tempat, tanggal)
Nama Jabatan,
Nama Pejabat
NIP
108
21. BERITA ACARA
a. Naskah berita acara diketik dengan jenis huruf Times New Roman, dengan
ukuran huruf 12.
b. Bagian berita acara terdiri atas:
1) kepala;
2) pembuka;
3) isi; dan
4) penutup.
c. Kepala menggunakan tata cara pembentukan dan format kepala naskah dinas.
d. Pembuka terdiri atas:
1) frasa berita acara ditulis dengan huruf kapital di bawah kepala surat
secara simetris;
2) kata nomor ditulis di bawah dan sejajar dengan kata berita acara, diawali
e. Tanggal, bulan, dan tahun penandatangan berita acara ditulis setelah nomor
berita acara:
f. Isi terdiri atas:
1) nama pejabat, nip dan jabatan yang menandatangani berita acara;
2) substansi berita acara.
g. Penutup terdiri atas:
1) frasa Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan;
2) frasa Dibuat di diletakkan di sebelah kiri bawah;
3) tanda tangan pihak yang menandatangani diletakkan simetris;
4) nama pejabat yang menandatangani diletakkan simetris dibawah tanda
tangan.
109
CONTOH FORMAT BERITA ACARA

UNIVERSITAS UDAYANA
Telepon (0361) 701954, 701797, Fax. (0361) 701907
BERITA ACARA
Nomor...
Pada hari ini, ............, tanggal..........., bulan ........., tahun ......., kami masing-masing:
1. ........ (Nama Pejabat), ........ (NIP dan Jabatan), selanjutnya disebut Pihak Pertama, dan
2. ............... (pihak lain) ........................................., selanjutnya disebut Pihak Kedua.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____________________________________________________.
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan .........................................
dibuat di ..............................
Pihak Pertama, Pihak Kedua,
tanda tangan dan cap dinas tanda tangan
Nama Pejabat Nama Pejabat
110
22. LAPORAN
a. Naskah laporan diketik dengan jenis huruf Times New Roman, dengan ukuran
huruf 12.
b. Bagian laporan terdiri atas:
1) kepala;
2) pembuka;
3) isi; dan
4) penutup.
c. Kepala laporan menggunakan tata cara pembentukan dan format kepala
naskah dinas.
d. Pembuka laporan terdiri atas:
1) kata laporan;
2) judul laporan.
e. Isi laporan terdiri atas:
1) pendahuluan;
2) kegiatan yang dilaksanakan;
3) hasil yang dicapai;
4) kesimpulan dan saran; dan
5) penutup.
f. Penutup laporan terdiri atas:
1) tanggal pembuatan laporan;
2) nama jabatan pembuat laporan;
3) tanda tangan dan cap jabatan atau cap dinas;
4) nama pejabat yang membuat laporan; dan
5) NIP pejabat pembuat laporan.
111
Contoh Format Laporan

UNIVERSITAS UDAYANA
Telepon (0361) 701954, 701797, Fax. (0361) 701907
LAPORAN
TENTANG
...
A. Pendahuluan
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
B. Kegiatan yang Dilaksanakan
...
C. Hasil yang Dicapai
...
D. Kesimpulan dan Saran
...
E. Penutup
...
tempat, tanggal
Nama Jabatan,
Nama Pejabat
NIP
112
23. NOTULA RAPAT
a. Naskah notula rapat diketik dengan jenis huruf Times New Roman, dengan
ukuran huruf 12.
b. Bagian-bagian notula rapat terdiri atas:
1) kepala;
2) pembuka;
3) isi; dan
4) penutup.
c. Kepala notula menggunakan tata cara pembentukan dan format kepala naskah
dinas.
d. Pembuka notulen rapat berisi kata notula.
e. Isi notulen rapat terdiri atas:
1) nama rapat;
2) hari/tanggal rapat;
3) waktu rapat;
4) susunan acara rapat;
5) pimpinan rapat yang terdiri atas ketua, sekretaris, dan pencatat/notulis;
6) peserta rapat;
7) persoalan yang dibahas;
8) tanggapan peserta rapat; dan
9) kesimpulan
f. Penutup notulen rapat terdiri atas:
1) kata pemimpin rapat;
2) nama jabatan;
3) tanda tangan pejabat pemimpin rapat;
4) nama pejabat pemimpin rapat; dan
5) NIP pejabat pemimpin rapat.
113
Contoh Format Notula

UNIVERSITAS UDAYANA
Telepon (0361) 701954, 701797, Fax. (0361) 701907
NOTULA
Rapat : ...
Hari/Tanggal : ...
Waktu rapat : ...
Acara : 1. ...
2. dst ...
Pimpinan Rapat : ...

Ketua : ...
Sekretaris : ...
Pencatat : ...
Peserta Rapat : 1. ...
2. dst ...
Persoalan yang dibahas : ...

Tanggapan peserta rapat : ...
Kesimpulan : ...
Pimpinan Rapat
Nama Jabatan,
Nama Pejabat
NIP
114
115
24. TELAAH STAFF
a. Naskah telaah staf diketik dengan jenis huruf Times New Roman, dengan
ukuran huruf 12.
b. Bagian telaah staf terdiri atas:
1) kepala;
2) pembuka;
3) isi; dan
4) penutup.
c. Kepala telaah staf menggunakan tata cara pembentukan dan format kepala
naskah dinas.
d. Pembuka telaah staf terdiri atas:
1) kata telaah; dan
2) judul telaah.
e. Isi telaah staf terdiri atas:
1) persoalan;
2) praanggapan;
3) fakta yang mempengaruhi;
4) analisis;
5) kesimpulan; dan
6) saran.
f. Penutup telaah staf terdiri atas:
1) tempat pembuatan telaah;
2) tanggal pembuatan telaah;
3) nama jabatan pembuat telaah;
4) tanda tangan;
5) nama pembuat telaah; dan
6) NIP pembuat telaah.
116
Contoh Format Telaah Staf

UNIVERSITAS UDAYANA
Telepon (0361) 701954, 701797, Fax. (0361) 701907
TELAAH STAF
(JUDUL TELAAH STAF)
...
I. Persoalan
...
II.Praanggapan
...
III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi
...
IV. Analisis
...
V.Kesimpulan
...
VI. Saran
...
Tanggal pembuatan
Nama Jabatan Pembuat
Telaah,
tanda tangan
Nama Pembuat Telaah

NIP
117
118
25. ALAMAT SURAT
a. Pada Sampul Surat

Alamat pada sampul surat perlu dicantumkan nama jabatan, unit kerja, dan
alamat lengkap.
Contoh: Yth. Rektor Universitas Udayana
Jalan Kampus Unud Bukit Jimbaran,
Badung, Bali 80361
b. Pada Surat
Alamat pada surat dicantumkan nama jabatan, unit kerja, dan nama kota,
tanpa alamat lengkap.
Contoh: Yth. Rektor Universitas Udayana
Badung
c. Pencantuman kata penyapa, seperti Bapak, Ibu, dan Saudara, di depan nama
jabatan dan gelar tidak diperlukan, baik pada sampul maupun pada surat.
Pada tanggal
KETUT SUASTIKA
NIP 195503291980121001
119
LAMPIRAN II
NOMOR : /2016
TENTANG
UNIVERSITAS UDAYANA
A. NAMA UNIT ORGANISASI, SINGKATAN DAN KODE UNIT ORGANISASI DI
LINGKUNGAN UNIVERSITAS UDAYANA
KODE
NO NAMA UNIT ORGANISASI SINGKATAN
UNIT
1 REKTOR R UN14
2 WAKIL REKTOR BIDANG AKADEMIK WR I I
WAKIL REKTOR BIDANG UMUM DAN
3 WR II II
KEUANGAN
WAKIL REKTOR BIDANG
4 WR III III
KEMAHASISWAAN
WAKIL REKTOR BIDANG PERENCANAAN,
5 WR IV IV
KERJA SAMA DAN INFORMASI
6 BIRO B 1
7 FAKULTAS FAK 2
8 PASCA SARJANA PPs 3
9 LEMBAGA L 4
10 UNIT PELAKSANA TEKNIS UPT 5
11 RUMAH SAKIT RS 6
12 SATUAN PENGAWAS INTERNAL SPI 7
120
1. BIRO KODE 1
KODE
UNIT
BIRO AKADEMIK KERJASAMA DAN HUBUNGAN BAKH 1.A
MASYARAKAT
a. BAGIAN AKADEMIK DAN STATISTIK Bag. AS 1.A.1
a. Subbagian Akademik dan Evaluasi Subbag. AE 1.A.1.1
b. Subbagian Registrasi, Data dan Statistik Subbag. RDS 1.A.1.2
1 c. Subbagian Sarana Akademik Subbag. SA 1.A.1.3
b. BAGIAN KERJASAMA DAN HUBUNGAN Bag. KHM 1.A.2
MASYARAKAT
a. Subbagian Kerjasama Dalam Negeri Subbag. KDN 1.A.2.1
b. Subbagian Kerjasama Luar Negeri Subbag. KLN 1.A.2.2
c. Subbagian Hubungan Masyarakat Subbag. HM 1.A.2.3
BIRO UMUM BU 1.B
a. BAGIAN TATA USAHA, RUMAH TANGGA, HUKUM Bag. TURTHTL 1.B.1
DAN TATA LAKSANA

a. Subbagian Tata Usaha Subbag. TU 1.B.1.1
b. Subbagian Rumah Tangga Subbag. RT 1.B.1.2
c. Subbagian Hukum dan Tata Laksana Subbag. HTL 1.B.1.3
b. BAGIAN SUMBER DAYA MANUSIA Bag.SDM 1.B.2
a. Subbagian Pendidik Subbag. 1.B.2.1
2 Pendidik
b. Subbagian Tenaga Kependidikan Subbag. 1.B.2.2
Tendik
c. BAGIAN BARANG MILIK NEGARA Bag. BMN 1.B.3
a. Subbagian Pengadaan Subbag. 1.B.3.1
Pengadaan
b. Subbagian Akuntansi dan Pelaporan Barang Subbag. 1.B.3.2
Milik Negara APBMN
121
KODE
UNIT
3 BIRO KEMAHASISWAAN BKM 1.C
a. BAGIAN MINAT PENALARAN DAN INFORMASI Bag. MINAT 1.C.1
KEMAHASISWAAN
a. Subbagian Minat dan Penalaran Subbag. MP 1.C.1.1
b. Subbagian Fasilitasi dan Informasi Subbag. FIK 1.C.1.2
Kemahasiswaan
b. BAGIAN KESEJAHTERAAN MAHASISWA Bag. KESRA 1.C.2
a. Subbagian Penunjang Pendidikan dan Subbag. P3KM 1.C.2.1
Pengembangan Karier Mahasiswa

b. Subbagian Pelayanan Kesejahteraan Subbag. PKM 1.C.2.2
Mahasiswa
4 BIRO PERENCANAAN DAN KEUANGAN BPKU 1.D
a. BAGIAN PERENCANAAN Bag. PR 1.D.1
a. Subbagian Perencanaan Program dan Subbag. P3 1.D.1.1
Penganggaran
b. Subbagian Evaluasi Pelaksanaan Program Subbag. EP2A 1.D.1.2
dan Anggaran
b. BAGIAN KEUANGAN Bag. KU 1.D.2
a. Subbagian Anggaran Penerimaan Negara Subbag. 1.D.2.1
Bukan Pajak APNBP

b. Subbagian Anggaran Non Penerimaan Subbag. 1.D.2.2
Negara Bukan Pajak ANPNBP

c. Subbagian Akuntansi dan Pelaporan Subbag. AP 1.D.2.3
122
2. FAKULTAS KODE 2
KODE
UNIT
FAKULTAS ILMU BUDAYA FIB 2.1
a. Wakil Dekan Bidang Akademik dan Perencanaan WD I 2.1.I
b. Wakil Dekan Bidang Umum dan Keuangan WD II 2.1.II
c. Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Informasi WD III 2.1.III
d. Program Studi Prodi 2.1.IV
a. S1 Arkeologi Arke 2.1.IV.1
b. S1 Antropologi Antro 2.1.IV.2
c. S1 Sastra Indonesia Sindo 2.1.IV.3
d. S1 Sastra Inggris Sing 2.1.IV.4
1
e. S1 Ilmu Sejarah Ilse 2.1.IV.5
f. S1 Sastra Bali Sbali 2.1.IV.6
g. S1 Sastra Jawa Kuno Sjawa 2.1.IV.7
h. S1 Sastra Jepang Sjep 2.1.IV.8
e. Bagian Tata Usaha Bag. TU 2.1.V
a. Subbagian Pendidikan dan Kerjasama Subbag. PK 2.1.V.1
b. Subbagian Umum dan Keuangan Subbag. UK 2.1.V.2
c. Subbagian Perencanaan dan Sistem Informasi Subbag. Persi 2.1.V.3
d. Subbagian Kemahasiswaan Subbag. Kmhs 2.1.V.4
FAKULTAS KEDOKTERAN FK 2.2
a. S1. Pendidikan Dokter & Profesi Dokter Sked 2.2.IV.1
b. S1. Kesehatan Masyarakat SKM 2.2.IV.2
c. S1. Ilmu Keperawatan & Profesi Ners Skep 2.2.IV.3
d. S1. Psikologi Spsi 2.2.IV.4
2
e. S1. Fisioterapi Sfis 2.2.IV.5
f. S1. Kedokteran Gigi Skedgi 2.2.IV.6
g. SP1. Ilmu Kesehatan Anak SPA 2.2.IV.7
h. SP1. Ilmu Bedah SPB 2.2.IV.8
i. SP1. Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan SPOG 2.2.IV.9
j. SP1. Ilmu Penyakit Dalam SPPD 2.2.IV.10
k. SP1. Ilmu Psikiatri SPKJ 2.2.IV.11
l. SP1. Ilmu Kesehatan THT-KL THT-KL 2.2.IV.12
m. SP1. Ilmu Patologi Anatomi SPPA 2.2.IV.13
123
KODE
UNIT
FAKULTAS KEDOKTERAN
n. SP1. Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin SPKK 2.2.IV.14
o. SP1. Ilmu Penyakit Saraf SPS 2.2.IV.15
p. SP1. Anestesiologi dan Reanimasi SPAN 2.2.IV.16
q. SP1. Orthopaedik dan Traumatologi SPOT 2.2.IV.17
r. SP1. Ilmu Kesehatan Mata SPM 2.2.IV.18
s. SP1. Jantung dan Pembuluh Darah SPJP 2.2.IV.19
t. SP1. Patologi Klinik SPPK 2.2.IV.20
u. SP1. Mikrobiologi Klinik SPMK 2.2.IV.21
v. SP1. Radiologi SPRAD 2.2.IV.22
w. SP1. Ilmu Penyakit Paru SPIPP 2.2.IV.23
x. SP1. Ilmu Bedah Plastik SPIBP 2.2.IV.24
FAKULTAS PETERNAKAN FAPET 2.3
d. Program Studi Ilmu Peternakan SPT 2.3.IV
3
FAKULTAS HUKUM FH 2.4
d. Program Studi ILMU HUKUM SH 2.4.IV
4
124
KODE
UNIT
FAKULTAS TEKNIK FT 2.5
a. S1. Teknik Arsitektur Arsitek 2.5.IV.1
b. S1. Teknik Sipil Sipil 2.5.IV.2
5 c. S1. Teknik Mesin Mesin 2.5.IV.3
d. S1. Teknik Elektro Elektro 2.5.IV.4
e. S1. Teknologi Informasi Tinformasi 2.5.IV.5
FAKULTAS PERTANIAN FP 2.6
a. S1. Agribisnis Agribisnis 2.6.IV.1
6 b. S1. Agroekoteknologi Agroeko 2.6.IV.2
c. S1. Arsitektur Pertamanan Arsitektaman 2.6.IV.3
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS FEB 2.7
7
a. S1. Ekonomi Pembangunan Ekop 2.7.IV.1
b. S1. Manajemen Manajemen 2.7.IV.2
c. S1. Akuntansi Akuntansi 2.7.IV.3
125
KODE
UNIT
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
d. D3. Keuangan dan Perbankan D3Keu 2.7.IV.4
e. D3. Akuntansi D3Akun 2.7.IV.5
f. D3. Perpajakan D3Pajak 2.7.IV.6
g. Profesi Akuntansi PPAK 2.7.IV.7
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN
FMIPA 2.8
ALAM
a. S1. Kimia Kimia 2.8.IV.1
b. S1. Biologi Biologi 2.8.IV.2
8
c. S1. Fisika Fisika 2.8.IV.3
d. S1. Matematika Matematika 2.8.IV.4
e. S1. Teknik Informatika Informatika 2.8.IV.5
f. S1. Farmasi Farmasi 2.8.IV.6
g. Profesi Apoteker Apoteker 2.8.IV.7
FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN FKH 2.9
d. Program Studi S1. Kedokteran Hewan Skedh 2.9.IV
9
126
KODE
UNIT
FAKULTAS PARIWISATA FPAR 2.10
10 a. D4. Pariwisata D4Par 2.10.IV.1
b. S1. Destinasi Pariwisata Despar 2.10.IV.2
c. S1. Industri Perjalanan Wisata IPW 2.10.IV.3
a. Subbagian Akademik dan Kemahasiswaan Subbag. AK 2.10.V.1
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN POLITIK FISIP 2.11
a. S1. Hubungan International HI 2.11.IV.1
b. S1. Sosiologi Sosio 2.11.IV.2
11
c. S1. Ilmu Administrasi Negara ADM 2.11.IV.3
d. S1. Ilmu Politik Ilpol 2.11.IV.4
e. S1. Ilmu Komunikasi Ilkom 2.11.IV.5
f. D3. Perpustakaan D3Perpus 2.11.IV.6
a. Subbagian Akademik dan Kemahasiswaan Subbag. AK 2.11.V.1
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN FTP 2.12
12 d. Program Studi Prodi 2.12.IV
a. S1. Ilmu dan Teknologi Pangan ITP 2.12.IV.1
b. S1. Teknik Pertanian TEP 2.12.IV.2
c. S1. Teknologi Industri Pertanian TIP 2.12.IV.3
e. Subbagian Tata Usaha Subbag. TU 2.12.V
127
KODE
UNIT
FAKULTAS KELAUTAN DAN PERIKANAN FKP 2.13
13
a. S1. Ilmu Kelautan SIK 2.13.IV.1
b. S1. Sumber Daya Perairan SDP 2.13.IV.2
e. Subbagian Tata Usaha Subbag. TU 2.13.V
128
3. PASCA SARJANA KODE 3
KODE
UNIT
1 PASCA SARJANA PPs 3
a. Wakil Direktur Bidang Akademik dan
Wadir I 3.I
Kemahasiswaan
b. Wakil Direktur Bidang Umum, Keuangan,
Wadir II 3.II
dan Kerjasama
c. Program Studi S2 Prodis2 3.III
a. S2. Ilmu Linguistik S2Linguistik 3.III.1
b. S2. Kajian Budaya S2Budaya 3.III.2
c. S2. Ergonomi Fisiologi Kerja S2Ergonomi 3.III.3
d. S2. Fisiologi Olahraga S2Fisiologi 3.III.4
e. S2. Ilmu Hukum S2Hukum 3.III.5
f. S2. Manajemen S2Manajemen 3.III.6
g. S2. Agroteknologi S2 Agro 3.III.7
h. S2. Biomedik S2Biomedik 3.III.8
i. S2. Bioteknologi Pertanian S2Biotek 3.III.9
j. S2. Ilmu Ekonomi S2Ekonomi 3.III.10
k. S2. Ilmu Lingkungan S2Lingkungan 3.III.11
l. S2. Kajian Pariwisata S2Pariwisata 3.III.12
m. S2. Agribisnis S2Agribisnis 3.III.13
n. S2. Ilmu Peternakan S2Peternakan 3.III.14
o. S2. Teknik Sipil S2Sipil 3.III.15
p. S2. Akuntansi S2Akuntansi 3.III.16
q. S2. Teknik Arsitektur S2Arsitektur 3.III.17
r. S2. Teknik Elektro S2Elektro 3.III.18
s. S2. Kimia Terapan S2Kimia 3.III.19
t. S2. Teknik Mesin S2Mesin 3.III.20
u. S2. Ilmu Kesehatan Masyarakat S2IKM 3.III.21
v. S2. Ilmu Biologi S2Biologi 3.III.22
w. S2. Kedokteran Hewan S2KH 3.III.23
x. S2. Kenotariatan S2Not 3.III.24
y. S2. Ilmu dan Teknologi Pangan S2ITP 3.III.25
d. Program Studi S3 Prodis3 3.IV
a. S3. Linguistik S3Linguistik 3.IV.1
b. S3. Ilmu Kedokteran Biomedik S3Kedokteran 3.IV.2
c. S3. Kajian Budaya S3Budaya 3.IV.3
d. S3. Ilmu Pertanian S3Pertanian 3.IV.4
e. S3. Ilmu Ekonomi S3Ekonomi 3.IV.5
f. S3. Ilmu Peternakan S3Peternakan 3.IV.6
129
g. S3. Ilmu Pariwisata S3Pariwisata 3.IV.7
h. S3. Ilmu Manajemen S3Manajemen 3.IV.8
i. S3. Ilmu Hukum S3Hukum 3.IV.9
j. S3. Ilmu Teknik S3Teknik 3.IV.10
k. S3. Ilmu Lingkungan S3Lingkungan 3.IV.11
e. Subbagian Tata Usaha Subbag. TU 3.V
4. LEMBAGA KODE 4
KODE
UNIT
LEMBAGA PENELITIAN DAN
LPPM 4.A
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
a. Sekretaris Sekretaris 4.A.I
1 b. Bagian Tata Usaha Bag. TU 4.A.II
a. Subbagian Umum Subbag. Umum 4.A.II.1
b. Subbagian Program Subbag. Program 4.A.II.2
c. Subbagian Data dan Informasi Subbag. Data 4.A.II.3
LEMBAGA PENGEMBANGAN
PEMBELAJARAN DAN PENJAMINAN LP3M 4.B
MUTU
2 a. Sekretaris Sekretaris 4.B.I
b. Bagian Tata Usaha Bag. TU 4.B.II
a. Subbagian Umum Subbag. Umum 4.B.II.1
b. Subbagian Program Subbag. Program 4.B.II.2
c. Subbagian Data dan Informasi Subbag. Data 4.B.II.3
5. UNIT PELAKSANA TEKNIS KODE 5
KODE
UNIT
UPT. PERPUSTAKAAN UPT. PERPUS 5.A
1
a. Subbagian Tata Usaha Subbag. TU 5.A.1
UPT. TEKNOLOGI INFORMASI DAN
UPT. TIK 5.B
2 KOMUNIKASI
a. Subbagian Tata Usaha Subbag. TU 5.B.1
3 UPT. BAHASA UPT. BAHASA 5.C
4 UPT. LABORATORIUM TERPADU UPT. LAB TERPADU 5.D
a. Laboratorium Analitik Lab. Analitik 5.D.1
b. Laboratorium Forensik Lab. Forensik 5.D.2
c. Laboratorium Biosains Lab. Biosains 5.D.3
130
d. Laboratorium Sumber Daya
Lab. SDG 5.D.4
Genetik
131
6. KODE HAL
1. AKREDITASI KODE AK
2. BEASISWA KODE BW
3. DOKUMENTASI KODE DO
4. TENAGA PENDIDIK DAN KEPENDIDIKAN KODE DK
5. EVALUASI PENDIDIKAN KODE EP
6. HUBUNGAN MASYARAKAT KODE HM
7. HUKUM KODE HK
8. INOVASI KODE IN
9. KALIBRASI KODE KI
10. KELEMBAGAAN KODE KL
11. KEMAHASISWAAN KODE KM
12. KEPEGAWAIAN KODE KP
13. KERJASAMA KODE KS
14. KERUMAHTANGGAAN KODE RT
15. KETATAUSAHAAN KODE TU
16. KEUANGAN KODE KU
17. KURIKULUM KODE KR
18. MEDIA INFORMASI KODE MI
19. MEDIA KREATIF KODE MK
20. ORGANISASI DAN TATA LAKSANA KODE OT
21. PENDIDIKAN KODE PD
22. PENELITIAN KODE LT
23. PELATIHAN DAN PENGEMBANGAN KODE PP
24. PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT KODE PM
25. PENGAWASAN KODE PW
26. PENGEMBANGAN KODE PG
27. PENYETARAAN IJASAH LUAR NEGERI KODE IL
28. PERENCANAAN KODE PR
29. PERIZINAN KODE PI
30. PERLENGKAPAN KODE PL
31. PERPUSTAKAAN KODE PK
32. PUBLIKASI ILMIAH KODE PB
33. SARANA PENDIDIKAN KODE SP
34. SERTIFIKASI KODE SR
35. SURAT EDARAN KODE SE
36. SURAT KUASA KODE SK
37. TEKNOLOGI INFORMASI KODE TI
38. LAIN-LAIN KODE LL
39. PELAPORAN KODE LP
132
B. TATA CARA PEMBERIAN NOMER DAN KODE SURAT DINAS
1. SURAT YANG BERASAL DAN DITANDA TANGANI OLEH REKTOR
20/UN14/KU/2016
Nomor Urut Surat Keluar
Kode Jabatan Rektor
Kode Hal Keuangan
Tahun Pembuatan Surat
2. SURAT YANG BERASAL DAN DITANDA TANGANI OLEH WR I

25/UN14.I/PB/2016
Kode Universitas
Kode Jabatan WR I
Kode Hal Publikasi Ilmiah
3. SURAT YANG BERASAL DAN DITANDA TANGANI OLEH WR II
30/UN14.II/KP/2016

Kode Universitas
Kode Jabatan WR II
Kode Hal Kepegawaian
4. SURAT YANG BERASAL DAN DITANDA TANGANI OLEH WR III

35/UN14.III/KM/2016
Kode Universitas
Kode Jabatan WR III
Kode Hal Kemahasiswaan
133
5. SURAT YANG BERASAL DAN DITANDA TANGANI OLEH WR IV
40/UN14.IV/KS/2016
Kode Universitas
Kode Jabatan WR IV
Kode Hal Kerjasama
6. SURAT YANG BERASAL DAN DITANDA TANGANI OLEH BIRO AKADEMIK
KERJASAMA DAN HUBUNGAN MASYARAKAT

45/UN14.1.A/SP/2016
Kode Universitas
Kode Biro Akademik
Kode Hal Sarana Pendidikan
7. SURAT YANG BERASAL DAN DITANDA TANGANI OLEH BIRO UMUM

50/UN14.1.B/TU/2016
Kode Universitas
Kode Biro Umum
Kode Hal Ketatausahaan
8. SURAT YANG BERASAL DAN DITANDA TANGANI OLEH BIRO KEMAHASISWAAN

55/UN14.1.C/MK/2016
Kode Universitas
Kode Biro Kemahasiswaan
Kode Hal Media Kreatif
134
9. SURAT YANG BERASAL DAN DITANDA TANGANI OLEH BIRO PERENCANAAN
DAN KEUANGAN
60/UN14.1.D/KS/2016
Kode Universitas
Kode BPKU
Kode Hal Kerjasama
135
C. SURAT YANG BERASAL DAN DITANDATANGANI OLEH PEJABAT DI FAKULTAS,
PASCASARJANA, LEMBAGA, UPT, RUMAH SAKIT, SATUAN PENGAWAS
INTERNAL
a. FAKULTAS ILMU BUDAYA (FIB)

65/UN14.2.1/KM/2016
Kode Universitas
Kode Fakultas Ilmu Budaya
Kode Hal Kemahasiswaan
b. FAKULTAS KEDOKTERAN (FK)

70/UN14.2.2/KP/2016
Kode Universitas
Kode Fakultas Kedokteran
Kode Hal Kepegawaian
c. FAKULTAS PETERNAKAN (FAPET)

75/UN14.2.3/KS/2016
Kode Universitas
Kode Fakultas Peternakan
Kode Hal Kerjasama
d. FAKULTAS HUKUM (FH)

80/UN14.2.4/RT/2016
Kode Universitas
Kode Fakultas Hukum
Kode Hal Kerumahtanggaan
e. FAKULTAS TEKNIK (FT)
85/UN14.2.5/TU/2016
Kode Universitas
Kode Fakultas Teknik
Kode Hal Ketatausahaan
136
f. FAKULTAS PERTANIAN (FP)

90/UN14.2.6/KU/2016
Kode Universitas Udayana
Kode Fakultas Pertanian
Kode Hal Keuangan
g. FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS (FEB)

95/UN14.2.7/KR/2016
Kode FEB
Kode Hal Kurikulum
h. FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM (FMIPA)

100/UN14.2.8/DL/2016
Kode Fakultas MIPA
Kode Hal Pendidikan dan Pelatihan
137
i. FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN (FKH)
105/UN14.2.9/LT/2016
Kode FKH
Kode Hal Penelitian
j. FAKULTAS PARIWISATA (FPAR)

110/UN14.2.10/PM/2016
Kode Fakultas Pariwisata
Kode Hal Pengabdian Masyarakat
k. FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK (FISIP)

115/UN14.2.11/PL/2016
Kode FISIP
Kode Hal Perlengkapan
l. FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN (FTP)

120/UN14.2.12/PB/2016
Kode Fakultas Teknologi Pertanian
Kode Hal Publikasi Ilmiah
m. FAKULTAS KELAUTAN DAN PERIKANAN (FKP)

125/UN14.2.13/SP/2016
Kode FKP
Kode Hal Sarana Pendidikan
n. PASCA SARJANA (PS)

130/UN14.3/KR/2016
138
Kode Pasca Sarjana
Kode Hal Kurikulum
o. LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT (LPPM)

140/UN14.4.A/DL/2016
Kode Lembaga (LPPM)
p. LEMBAGA PENGEMBANGAN PEMBELAJARAN DAN PENJAMINAN MUTU (LP3M)

145/UN14.4.B/KR/2016
Kode Lembaga (LPMU)
Kode Hal Kurikulum
139
q. UPT PERPUSTAKAAN (UPT. PERPUS)
150/UN14.5.A/PK/2016
Kode UPT. PERPUS
Kode Hal Perpustakaan
r. UPT TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI (UPT. TIK)

180/UN14.5.B/TI/2016
Kode UPT. TIK
Kode Hal Teknologi Informasi
s. UPT LAB BAHASA (UPT. BAHASA)

170/UN14.5.C/DL/2016
Kode UPT. Lab Bahasa
t. UPT LABORATORIUM TERPADU (UPT. LAB TERPADU)

150/UN14.5.D/2016
Kode UPT. Lab Terpadu
140
u. RUMAH SAKIT
190/UN14.6/PG/2016

Kode Rumah Sakit
Kode Hal Pengembangan
v. SATUAN PENGAWAS INTERNAL
200/UN14.7/PW/2016

Kode Satuan Pengawas Internal
Kode Hal Pengawasan
Pada tanggal
KETUT SUASTIKA
NIP 195503291980121001
141
LAMPIRAN III
NOMOR 2 TAHUN 2016
TENTANG
UNIVERSITAS UDAYANA
1. MATRIKS KEWENANGAN PENANDATANGANAN
NASKAH DINAS
Wakil Dekan/ Wakil Dekan/

No Jenis Naskah Kajur/
Rektor Rektor / Dir. WD/ Wadir
. Dinas Kaprodi
WR PPS PPs.
1. Peraturan - - - -
2. Keputusan - - -
3. Instruksi - - - -
4. Surat Edaran - - -
5. Surat Dinas
6. Nota Dinas
7. Memo
8. Surat Undangan - -
9. Surat Tugas - -
10. Surat Pengantar
11. Surat Perjanjian - - -
12. Surat Kuasa
13. Surat Keterangan
14. Surat Pernyataan
15. Pengumuman
16. Berita Acara - -
142
MATRIKS KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS...
No Jenis Naskah Ketua Kepala Kepala Kepala

Kepala Biro
. Dinas Lembaga Pusat UPT Bagian
1. Peraturan - - - - -
2. Keputusan -
3. Instruksi - - - - -
4. Surat Edaran - - - -
5. Surat Dinas -
6. Nota Dinas
7. Memo
8. Surat Undangan -
9. Surat Tugas -
10. Surat Pengantar
11. Surat Perjanjian - - -
12. Surat Kuasa
13. Surat Keterangan
14. Surat Pernyataan
15. Pengumuman -
16. Berita Acara - - -
2. PEMAKAIAN SINGKATAN a.n., u.b., plt., plh., wks. dan u.p.

a. a.n. (atas nama); penulisan a dan n dengan huruf kecil dan masing-masing
diakhiri titik, dipergunakan jika yang berwenang menandatangani surat
menguasakan penandatanganan surat kepada pejabat setingkat dibawahnya,
sedangkan pertanggungjawaban isi surat tetap di tangan yang memberi kuasa.
Untuk semua Naskah Dinas yang ditandatangan a.n. pejabat yang lebih tinggi
menggunakan kop, nomor surat dan cap pejabat yang diatasnamakan;
contoh : a.n. Rektor Universitas Udayana
Wakil Rektor Bidang Akademik,
Nama Pejabat
NIP
143
b. u.b. (untuk beliau); penulisannya dengan huruf kecil semua dan diakhiri titik,
dipergunakan jika pejabat yang diberi kuasa menandatangani surat
memberikan kuasa lagi kepada pejabat setingkat dibawahnya;

contoh : a.n. Rektor Universitas Udayana
Kepala Biro Umum,
u.b.
Kepala Bagian Sumber Daya Manusia,
Nama Pejabat
NIP
c. plt. (pelaksana tugas); penulisannya dengan huruf kecil semua dan diakhiri
titik, dipergunakan untuk seorang pejabat yang ditunjuk untuk melaksanakan
tugas jabatan tetapi belum ditunjuk secara definitif;

contoh : plt. Direktur Pasca Sarjana,
Nama Pejabat
NIP
d. plh. (pelaksana harian); penulisannya dengan huruf kecil semua dan diakhiri
titik, dipergunakan jika pejabat yang berwenang menandatangani surat
berhalangan untuk waktu tertentu karena tugas dinas menguasakan
penandatanganan surat kepada pejabat setingkat dibawahnya selama pejabat
tersebut tidak berada di tempat;
contoh : plh. Dekan Fakultas Kedokteran
Wakil Dekan Bidang Umum dan Keuangan,
Nama Pejabat
NIP
144
e. wks. (wakil sementara); penulisannya dengan huruf kecil semua dan diakhiri
titik, dipergunakan jika pejabat yang berwenang menandatangani surat belum
ditunjuk penggantinya atau berhalangan untuk waktu tertentu karena tugas
dinas, atau cuti, untuk sementara penandatanganan surat dilakukan oleh
pejabat yang setingkat dengan eselonnya;

contoh : wks. Kepala Biro Perencanaan dan Keuangan,
Nama Pejabat
NIP
f. u.p. (untuk perhatian); penulisan u dan p dengan huruf kecil dan masing-
masing diakhiri dengan titik, dipergunakan atau ditujukan kepada seseorang
atau pejabat teknis yang menangani suatu kegiatan atau suatu pekerjaan tanpa
memerlukan kebijakan langsung dari pimpinan pejabat yang bersangkutan;
contoh penulisan u.p. pada sampul surat:
Yth. Direktorat Pembelajaran

direktorat Jenderal Pembelajaran dan Kemahasiswaan
u.p. Kepala Subdirektorat Pendidikan Akademik
Jalan Jenderal Sudirman, Pintu Satu, Senayan
Jakarta
145
3. CONTOH FORMAT LEMBAR DISPOSISI
a. CONTOH LEMBAR DISPOSISI DI KANTOR PUSAT

UNIVERSITAS UDAYANA
Telepon (0361) 701954, 701797, Fax. (0361) 701907
LEMBAR DISPOSISI
INDEKS : RAHASIA
PENTING
BIASA
KODE :
DITERIMA DI TU TGL. Kartu Kendali Surat Masuk/Surat No:
DITERUSKAN
INSTRUKSI/INFORMASI/DISPOSISI
KEPADA TANGGAL PARAF
1. REKTOR
2.
WR I
3.
WR II
4.
WR III
5.
WR IV
6.
BAKH
7.
BU
146
8.
BKM
9.
BPKU
147
b. CONTOH LEMBAR DISPOSISI DI FAKULTAS

UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS ......
Alamat : ................................., Bali 80361
Telepon (0361) ..............., ............., Fax. (0361) ...............
LEMBAR DISPOSISI
No. Agenda :
Tanggal Terima :
Tanggal Surat : Nomor Surat :
Asal Surat :
Hal :
RAHASIA PENTING SEGERA BIASA
Diteruskan Kepada : Yth. Dekan

Ditujukan
Diterima Disposisi Tanggal Paraf
Kepada
DEKAN
WAKIL DEKAN BIDANG

AKADEMIK DAN
PERENCANAAN
WAKIL DEKAN BIDANG

UMUM DAN KEUANGAN
WAKIL DEKAN BIDANG

KEMAHASISWAAN DAN
INFORMASI
BAG. TU
Subbagian Pendidikan dan

Kerjasama
Subbagian Umum dan
148
Keuangan
Subbagian Perencanaan dan

Sistem Informasi
Subbagian Kemahasiswaan
4. CAP JABATAN DAN CAP DINAS

b. Kerangka cap jabatan dan cap dinas Universitas Udayana
72
40mm
c. Contoh Cap Jabatan Rektor
149
150
d. Contoh Cap Dinas Universitas Udayana
e. Contoh Cap Dinas Fakultas
f. Contoh Cap Dinas Lembaga
151
g. Contoh Cap Dinas UPT
pada tanggal 5 Desember 2016
KETUT SUASTIKA
NIP 195503291980121001
152

Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Universitas Udayana Cetak A5 New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Universitas Udayana Cetak A5 New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERATURAN REKTOR UNIVERSITAS UDAYANA

NOMOR 2 TAHUN 2016

TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN UNIVERSITAS UDAYANA

PERATURAN REKTOR UNIVERSITAS UDAYANA

NOMOR 2 TAHUN 2016

TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN UNIVERSITAS UDAYANA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

REKTOR UNIVERSITAS UDAYANA,

Menimbang : a. bahwa dengan adanya perubahan struktur Organisasi Unud

sesuai Peraturan Menteri Riset, Teknologi dan Pendidikan

Tinggi Nomor 30 Tahun 2016, maka perlu dilakukan

pengaturan kembali tata naskah dinas di lingkungan

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a dengan adanya perkembangan organisasi

dipandang perlu menetapkan Peraturan Rektor tentang Tata

Naskah Dinas di lingkungan Universitas Udayana;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem

Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301)

dan Dosen (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2005 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 4586); Undang-Undang

Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012

Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5336);

3. Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2014 tentang

Penyelenggaraan Pendidikan dan Pengelolaan

Perguruan Tinggi (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2014 Nomor 16, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5500);

Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan

Republik Indonesia Nomor 139 Tahun 2014 tentang

Pedoman Statuta dan Organisasi Perguruan Tinggi;

4. Peraturan Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi

Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2015 tentang

Pengangkatan dan Pemberhentian Rektor/Ketua/

Direktur pada Perguruan Tinggi Negeri; Peraturan

Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi

Republik Indonesia Nomor 51 Tahun 2015 tentang

Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Riset,

Teknologi, dan Pendidikan Tinggi;

5. Peraturan Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi

Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2016 tentang

Organisasi dan Tata Kerja Universitas Udayana;

Republik Indonesia Nomor 224/MPK.A.4/KP/2013,

tentang Pengangkatan Rektor Universitas Udayana;

7. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik

Indonesia Nomor 42 Tahun 2006, tentang tata

persuratan di lingkungan Departemen Pendidikan

8. Peraturan Menteri Riset, Teknologi dan Pendidikan

Tinggi Nomor 51 Tahun 2015; tentang tata naskah

dinas di lingkungan Kementerian Riset, Teknologi dan

9. Peraturan Menteri Riset, Teknologi dan Pendidikan

Tinggi Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2016,

tentang Organisasi dan Tata Kerja (OTK) Universitas

10. Keputusan Rektor Universitas Udayana Nomor

233/UN14/TU/2011, tentang pola klasifikasi arsip di

lingkungan Universitas Udayana;

Memperhatikan : Surat Edaran Rektor Nomor 3098/UN14/PR/2016, tentang nomor

urut, nama fakultas dan pascasarjana di lingkungan