PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VII
Jalan Slamet Riyadi Nomor 1 Surakarta, Surakarta Telepon (0271) 651412
Faksimile (0271) 661870 Laman www.cabdinwil7.com
Surat Elektronik cabdisdikwil7@gmail.com

NOTA DINAS

Kepada Yth. : KEPALA SMA/SMK/SLB NEGERI CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VII
Lewat Yth. : KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA
Dari : KEPALA CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VII
Tembusan : 1. KEPALA SEKSI SEKOLAH MENENGAH ATAS DAN SEKOLAH LUAR BIASA
2. KEPALA SEKSI SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

Tanggal : 13 April 2023

Nomor : 903.0/363
Hal : Tata Kelola Penatausahaan Keuangan APBD TA. 2023 di Lingkungan Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah
Menindaklanjuti Nota Dinas dari Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi
Jawa Tengah nomor 00874/KADIN/IV/2023 tanggal 4 April 2023 hal Tata Kelola
Penatausahaan Keuangan APBD TA. 2023 di Lingkungan Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah, guna tertib administrasi pengelolaan keuangan dan
kelancaran pelaksanaan kegiatan, serta untuk menyelaraskan penatausahaan keuangan
terhadap dinamika yang berkembang, perlu dilakukan penyesuaian dan/atau perubahan-
perubahan dalam pelaksanaan penatausahaan keuangan TA. 2023.

Sehubungan dengan hal tersebut, diminta dengan hormat perhatian Saudara hal-hal
sebagai berikut:

A. Perjalanan Dinas (Perjadin) Prinsip selektif, efektif, efisien dan akuntabel

1. Perjadin dilaksanakan dengan kriteria melewati batas kota (lebih dari 5 km) atau
dalam kota (lebih dari 8 jam)
a. Semua pengeluaran perjadin dengan bukti yang dapat
dipertanggungjawabkan/biaya riil (at cost)
b. UH dalam kota dapat diberikan bila lebih 8 jam / kegiatan di luar jam kerja
dan/atau memiliki resiko tanggungjawab besar dan/atau kesulitan yang
tinggi.
c. Perjadin dalam kota kurang 8 jam tidak diperkenankan diberikan UH dan
hanya dapat diberikan bantuan transport atau biaya taxi dan tol (at cost).
2. Standar Bahan Bakar Minyak (BBM)
a. Mengacu BPS, 1 liter/7 km.
b. BBM dapat di-SPJ-kan secara at cost, dengan rumusan = (jarak tempuh
sesungguhnya (pulang-pergi) : 7) x standar BBM yang digunakan.
3. Sewa Rental Kendaraan Bermotor
a. Minimal 3 (tiga) orang.
b. Biaya sewa maksimal Rp300.000,- belum termasuk BBM dan tol (at cost
dalam daerah).
c. Total pengeluaran tidak boleh melebihi biaya transport umum (untuk
Perjadin luar daerah).
d. Melampirkan Surat Pernyataan disertai foto kendaraan ditempat tugas,
STNK dan kuitansi.
4. Penandatanganan Surat Perintah Tugas (SPT) dan Form Perjalanan Dinas
a. Penandatanganan SPT dilaksanakan secara berjenjang sebagai berikut:
ASN/Staf pada Satuan Pendidikan oleh Kepala Sekolah
Kepala Satuan Pendidikan oleh Kepala Cabang Dinas
b. Sebagai acuan penggunaan Form SPT, SPPD, Rincian Biaya Perjalanan
Dinas/SPPD rampung dan lain-lain sebagaimana terlampir.
 B. Satuan pendidikan bertanggungjawab menindaklanjuti atas laporan hasil pemeriksaan
(LHP) pada satuan pendidikan masing-masing oleh Badan Pemeriksa Keuangan
(BPK) dan/atau Inspektorat dan/atau Instansi yang berwenang dan tetap
berkoordinasi dengan Cabang Dinas Pendidikan Wilayah VII.
C. Penyederhanaan SPj/Bukti berpedoman pada Pergub No. 54/2019 tentang Pedoman
Kelengkapan dan Verifikasi Kelengkapan Dokumen Pertanggungjawaban Bendahara
Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah. Adapun
penyederhanaan SPj/Bukti pertanggungjawaban pengeluaran belanja dalam bentuk
perikatan/kontrak pengadaan barang/jasa disampaikan sebagaimana terlampir.
D. Pengelolaan Keuangan Dana BOP Pendidikan
1. Dana BOP Pendidikan disalurkan oleh Cabang Dinas Pendidikan kepada satuan
pendidikan SMA/SMK/SLB Negeri sesuai dengan alokasi masing-masing satuan
pendidikan per-triwulan.
2. Satuan pendidikan agar merealisasikan belanja dana BOP sesuai dengan RKAS
yang telah disusun pada aplikasi SIPERKASA dan mendasarkan DPA Cabang
Dinas, serta tidak diperkenankan melakukan belanja diluar rekening belanja
yang telah ditetapkan/disahkan.
3. Satuan pendidikan dapat melakukan penyesuaian/revisi RKAS pada
mekanisme APBD perubahan.
4. Cabang Dinas melakukan verifikasi dan rekonsiliasi (s/d kode rekening rincian
objek belanja) per-triwulanan atas pembebanan Dana BOP pada satuan
pendidikan
5. Hasil rekonsiliasi tersebut sebagai dasar/persyaratan untuk pencairan tahap
selanjutnya.

Demikian untuk dipedomani dan dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Plt. KEPALA CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VII

PROVINSI JAWA TENGAH
Kepala Taman Budaya Jawa Tengah

SURATNO, S.Pd, M.Pd

Pembina Tingkat I
NIP 19671021 199103 1 005

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik dengan menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) BSSN.
 STANDART BAHAN BAKAR (BBM) PERJALANAN DINAS LUAR (KEDUDUKAN KOTA SEMARANG)
APRIL 2023
JUMLAH
JARAK PERTAMINA
NO ASAL KOTA TUJUAN PERTALITE PERTAMAX DEXLITE
(KM) DEX
10.000 13.300 14.950 15.850
1 Banjarnegara 146 417.143 554.800 623.629 661.171
2 Batang 93 265.714 353.400 397.243 421.157
3 Blora 147 420.000 558.600 627.900 665.700
4 Boyolali 75 214.286 285.000 320.357 339.643
5 Brebes 178 508.571 676.400 760.314 806.086
6 Cilacap 282 805.714 1.071.600 1.204.543 1.277.057
7 Demak 26 74.286 98.800 111.057 117.743
8 Jepara 70 200.000 266.000 299.000 317.000
9 Karanganyar 174 497.143 661.200 743.229 787.971
10 Kebumen 162 462.857 615.600 691.971 733.629
11 Kendal 29 82.857 110.200 123.871 131.329
12 Klaten 113 322.857 429.400 482.671 511.729
13 Kudus 51 145.714 193.800 217.843 230.957
14 Magelang 75 214.286 285.000 320.357 339.643
15 Pati 75 214.286 285.000 320.357 339.643
16 Pekalongan 100 285.714 380.000 427.143 452.857
SEMARANG
17 Pemalang 135 385.714 513.000 576.643 611.357
18 Purbalingga 201 574.286 763.800 858.557 910.243
19 Purwodadi 67 191.429 254.600 286.186 303.414
20 Purwokerto 221 631.429 839.800 943.986 1.000.814
21 Purworejo 118 337.143 448.400 504.029 534.371
22 Rembang 111 317.143 421.800 474.129 502.671
23 Salatiga 48 137.143 182.400 205.029 217.371
24 Semarang - - - - -
25 Sragen 129 368.571 490.200 551.014 584.186
26 Sukoharjo 113 322.857 429.400 482.671 511.729
27 Surakarta 102 291.429 387.600 435.686 461.914
28 Tegal 165 471.429 627.000 704.786 747.214
29 Temanggung 77 220.000 292.600 328.900 348.700
30 Ungaran 27 77.143 102.600 115.329 122.271
31 Wonogiri 133 380.000 505.400 568.100 602.300
32 Wonosobo 119 340.000 452.200 508.300 538.900

*) 1 Liter Untuk 7 Km
*) Menggunakan penghitungan jarak sesungguhnya / at cost (Rp) =
(Jarak tempuh sesungguhnya : 7) x Standar BBM = Rp xxxxxx
*) BBM menyesuaikan perubahan harga yang di keluarkan PERTAMINA
 KOP PERUSAHAAN/PENYEDIA

KUITANSI

Nomor : ........................

Telah terima dari : ..............................................................................

Uang sejumlah : ..............................................................................
Untuk Pembayaran : ..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................

Terbilang

KETERANGAN/PERINCIAN :

BANYAKNYA
No NAMA BARANG HARGA JUMLAH Rp
JML SAT

....................., tanggal-bulan-tahun

METERAI TTD dan CAP

.........................................
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Pemuda Nomor 134 Semarang 50132 Telp. (024) 3515301 Faximile (024) 3520071
Laman http://www.jatengprov.go.id, Surat Elektronik disdikbud@jatengprov.go.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa kami mengajukan permohonan penggunaan

kendaraan rental untuk perjalanan dinas dalam rangka ...........................................
ke ......................................... tanggal ............................(sesuai ST), dikarenakan
urgensi kegiatan dan tidak tersedianya kendaraan operasional dinas.

Bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Kendaraan

2. Foto STNK

3. Kuitansi (terlampir)

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya apabila terdapat kekeliruan dalam
penggunaannya, kami bersedia untuk mempertanggungjawabkan sepenuhnya.

......................, tgl-bulan-tahun
Mengetahui :
a.n. PA/KPA........... Pelaksana Perjadin
PPTK

Nama Nama
NIP NIP

Catatan : dibuat dalam satu lembar

 LAMPIRAN
NOTA DINAS TATA KELOLA KEUANGAN TA 2023
NOMOR : 00847/KADIN/IV/2023
TANGGAL : 4 APRIL 2023

1. Format Surat Perintah Tugas

KOP PERANGKAT DAERAH

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :
Dasar : …………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : ………………………………………………………

NIP : ………………………………………………………
Pangkat, gol, ruang : ………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………
2. Nama : ………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………
Pangkat, gol, ruang : ………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………
Untuk : 1. ………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
3. dan seterusnya.
Ditetapkan di …..............
pada tanggal…...............

PIMPINAN SKPD

Tanda tangan
NAMA PEJABAT
pangkat
NIP

Catatan:
dengan mempertimbangkan jumlah orang, waktu, dan tempat (tujuan) penugasan
dapat dibuat lampiran yang tidak terpisahkan dari SPT ini
2. Format Surat Perintah Perjalanan Dinas untuk Pelaksana Perjalanan Dinas 1
(satu) s.d. 4 (empat) orang

Lembar I SPPD

KOP PERANGKAT DAERAH

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :

1. Pejabat yang memberi perintah

Nama Gubernur/Wakil Gubernur/Pimpinan dan
Anggota DPRD/Pegawai ASN dan NIP/CPNS dan
2.
NIP/Pegawai Non ASN yang melaksanakan
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan/Instansi b.
4. Maksud Mengadakan Perjalanan
5. Alat Angkut yang Dipergunakan
6. a. Tempat Berangkat a.
b. Tempat Tujuan b.
7. a. Lamanya Pejalanan Dinas a.
b. Tanggal Berangkat b.
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba Di Tempat Baru *) c.
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b. (sesuai DPA kegiatan)

10. Keterangan Lain-Lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : …………
Pada Tanggal : …………
Ditetapkan di ……
Tanggal ……..

Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran
atau
an. PA/KPA
PPTK

(………………….…..)
NIP.……………………….
Lembar II SPPD

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

atau
an. PA/KPA
PPTK
( ……………………………………………………. )
NIP.
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ……………………………………………………. ) ( ……………………………………………………. )
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ……………………………………………………. ) ( ……………………………………………………. )
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ……………………………………………………. ) ( ……………………………………………………. )
NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ……………………………………………………. ) ( ……………………………………………………. )
NIP. NIP.

VI Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintah pejabat yang
Pada Tanggal : berwenang dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

atau atau
an. PA/KPA an. PA/KPA
PPTK PPTK
( ……………………………………………………. ) ( ……………………………………………………. )
NIP. NIP.

VII. Catatan Lain-Lain

VIII. PERHATIAN :
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Gubernur/Wakil Gubernur,
Pimpinan dan Anggota DPRD, Pegawai ASN, CPNS, dan Pegawai Non ASN yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Daerah apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian, dan kealpaanya.
3. Format Surat Perintah Perjalanan Dinas untuk Pelaksana Perjalanan Dinas
lebih dari 4 (empat) orang

Lembar I SPPD

KOP PERANGKAT DAERAH

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :

1. Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran

Nama Gubernur/Wakil Gubernur/Pimpinan dan
Anggota DPRD/Pegawai ASN dan NIP/CPNS dan
2. Terlampir
NIP/Pegawai Non ASN yang melaksanakan
Perjalanan Dinas
3.
a. Pangkat dan Golongan a. Terlampir
b. Jabatan/Instansi b. Terlampir
4. Maksud Mengadakan Perjalanan
5. Alat Angkut yang Dipergunakan
6. a. Tempat Berangkat a.
b. Tempat Tujuan b.
7. a. Lamanya Pejalanan Dinas a.
b. Tanggal Berangkat b.
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba Di Tempat Baru *) c.
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD a.
b. Akun b. (sesuai DPA kegiatan)

10. Keterangan Lain-Lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : …………
Pada Tanggal : …………
Ditetapkan di ……
Tanggal ……..

Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran
atau
an. PA/KPA
PPTK

(………………….…..)
NIP……………………….
Lembar II SPPD

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

atau
an. PA/KPA
PPTK
( ……………………………………………………. )
NIP.
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ……………………………………………………. ) ( ……………………………………………………. )
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ……………………………………………………. ) ( ……………………………………………………. )
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ……………………………………………………. ) ( ……………………………………………………. )
NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ……………………………………………………. ) ( ……………………………………………………. )
NIP. NIP.

VI Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintah pejabat yang
Pada Tanggal : berwenang dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

atau atau
an. PA/KPA an. PA/KPA
PPTK PPTK

( ……………………………………………………. ) ( ……………………………………………………. )
NIP. NIP.

VII. Catatan Lain-Lain

VIII. PERHATIAN :
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Gubernur/Wakil Gubernur,
Pimpinan dan Anggota DPRD, Pegawai ASN, CPNS, dan Pegawai Non ASN yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Daerah apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian, dan kealpaanya.
 Lampiran SPPD
Nomor :
Tanggal :

Rekapitulasi Pelaksana Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

Daftar Peserta : …………………………..

Nama Kegiatan : …………………………..
Tanggal Pelaksanaan Kegiatan : ……………. s.d. ……………
Tempat Pelaksanaan Kegiatan : …………………………..
Bidang/UPT/Balai/Cabang Dinas : …………………………..

Surat Tugas Tanggal

Tempat Transportasi Lama
No. Nama Pelaksana Pangkat/ Keberangkatan Tiba Kembali Tanda
Jabatan Kedudukan Yang Perjalanan Keterangan
Perjalanan Dinas/NIP Golongan Nomor Tanggal Dari Tempat Kedudukan Tangan
Asal Digunakan Dinas
Kedudukan Asal Asal

1
2
3
4
5
dst.

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

atau
an. PA/KPA
PPTK

(………………….…..)
NIP…………………….

Catatan : Perjalanan Dinas yang dilakukan beberapa orang dengan tujuan, waktu, dan jumlah hari yang sama
4. Format Surat Perintah Perjalanan Dinas untuk Pelaksana Perjalanan Dinas
yang Dibiayai oleh Penyelenggara (Catatan: SPT dari Instansi Pengirim)

Lembar I SPPD
KOP PERANGKAT DAERAH

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :

1. Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran

Nama Gubernur/Wakil Gubernur/Pimpinan dan
Anggota DPRD/Pegawai ASN dan NIP/CPNS dan
2.
NIP/Pegawai Non ASN yang melaksanakan
Perjalanan Dinas
3.
a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan/Instansi
4. Maksud Mengadakan Perjalanan
5. Alat Angkut yang Dipergunakan
6. a. Tempat Berangkat a.
b. Tempat Tujuan b.
7. a. Lamanya Pejalanan Dinas a.
b. Tanggal Berangkat b.
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba Di Tempat Baru *) c.
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD a.
b. Akun b. (sesuai DPA kegiatan)

10. Keterangan Lain-Lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : …………
Pada Tanggal : …………
Ditetapkan di ……
Tanggal ……..

Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran
atau
an. PA/KPA
PPTK

(………………….…..)
NIP……………………….
Lembar II SPPD Peserta

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

Pejabat Pemberi Tugas pada Instansi Asal

Tanda Tangan dan Stempel

( ……………………………………………………. )
NIP.
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Tanda Tangan dan Stempel Lokasi Kegiatan Kepala :
Tanda Tangan dan Stempel Lokasi Kegiatan
( ……………………………………………………. ) ( ……………………………………………………. )
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ……………………………………………………. ) ( ……………………………………………………. )
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ……………………………………………………. ) ( ……………………………………………………. )
NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ……………………………………………………. ) ( ……………………………………………………. )
NIP. NIP.

VI Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintah pejabat yang
Pada Tanggal : berwenang
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pemberi Tugas pada Instansi Asal atau
an. PA/KPA
Tanda Tangan dan Stempel PPTK

Tanda Tangan dan Stempel

( ……………………………………………………. ) ( ……………………………………………………. )
NIP. NIP.

VII. Catatan Lain-Lain

VIII. PERHATIAN :
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Gubernur/Wakil Gubernur,
Pimpinan dan Anggota DPRD, Pegawai ASN, CPNS, dan Pegawai Non ASN yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Daerah apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian, dan kealpaanya.
5. Format Perhitungan Rampung Biaya Perjalanan Dinas

KOP PERANGKAT DAERAH

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor :

Tanggal :

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Uang Harian
2. Biaya Transport
Biaya Penginapan Terlampir
3.
Uang Representasi
4.
Lain-lain
5.
Terbilang
…....., tanggal, bulan, tahun

Telah dibayar sejumlah Telah Menerima Uang Sejumlah

Rp…............................... Rp…...............................

Bendahara Pengeluaran/
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

(…................................................) (Terlampir)
NIP. …………………………………….

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp….........................................

Yang Telah Dibayarkan Semula : Rp….........................................
Sisa Kurang/Lebih : Rp….........................................

Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran
atau
An. PA/KPA
PPTK

(…................................................)
NIP.
 Lampiran Rincian Biaya
Perjalanan Dinas
Nomor :
Tanggal :
Rekapitulasi Rincian Biaya Perjalanan Dinas
Daftar Peserta : …………………………..
Nama Kegiatan : …………………………..
Tanggal Pelaksanaan Kegiatan : ……………. s.d. ……………
Tempat Pelaksanaan Kegiatan : …………………………..
Bidang/UPT/Balai/Cabang Dinas : …………………………..

No. Nama Penerima Biaya Perjalanan Biaya Biaya Uang

Uang Harian Lain-Lain Total Tanda Tangan Keterangan
Dinas/NIP Transport Penginapan Representasi

5
Jumlah

Bendahara Pengeluaran/ Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

Bendahara Pengeluaran Pembantu atau
an. PA/KPA
PPTK
(………………….…..) (………………….…..)
NIP………………………… NIP…………………………

Catatan: dapat digunakan untuk lebih dari 1(satu) orang

6. Format Surat Pernyataan Pembatalan Tugas Perjalanan Dinas

KOP PERANGKAT DAERAH

SURAT PERNYATAAN PEMBATALAN TUGAS PERJALANAN DINAS JABATAN

NOMOR………………….

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ………………………………………………………………….(1)
NIP : ………………………………………………………………….(2)
Jabatan : ………………………………………………………………….(3)
Unit Kerja : ………………………………………………………………….(4)
SKPD : ………………………………………………………………….(5)

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa tugas Perjalanan Dinas Jabatan

atas nama:
Nama : ………………………………………………………………….(6)
NIP : ………………………………………………………………….(7)
Jabatan : ………………………………………………………………….(8)
Unit Kerja : ………………………………………………………………….(9)
SKPD : ………………………………………………………………..(10)

Dibatalkan atau tidak dapat dilaksanakan disebabkan adanya keperluan dinas

lainnya yang sangat mendesak/penting dan tidak dapat ditunda
yaitu………………………………………...(11)…………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………..

Sehubungan dengan pembatalan tersebut, pelaksanaan perjalanan dinas tidak

dapat digantikan oleh pejabat/PNS/Pegawai Non PNS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila

dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, saya
bertanggungjawab penuh dan bersedia diproses sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.

……………………………………(12)
Yang Membuat Pernyataan

……………………………………(13)
 PETUNJUK PENGISIAN FORMAT
SURAT PERNYATAAN PEMBATALAN TUGAS PERJALANAN DINAS JABATAN

(1) Diisi nama pejabat penerbit Surat Tugas

(2) Diisi NIP pejabat penerbit Surat Tugas
(3) Diisi Jabatan pejabat penerbit Surat Tugas
(4) Diisi nama Unit Kerja pejabat penerbit Surat Tugas
(5) Diisi nama SKPD (Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah)
(6) Diisi nama pelaksana SPPD
(7) Diisi NIP pelaksana SPPD
(8) Diisi jabatan pelaksana SPPD
(9) Diisi nama unit kerja pelaksana SPPD
(10) Diisi nama SKPD (Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah)
(11) Diisi alasan pembatalan pelaksanaan perjalanan dinas
(12) Diisi tempat, tanggal, bulan, dan tahun ditandatangani surat pernyataan
(13) Diisi tanda tangan dan nama jelas pejabat penerbit Surat Tugas
7. Format Surat Pernyataan Pembebanan Biaya Pembatalan Perjalanan Dinas
Jabatan

KOP PERANGKAT DAERAH

SURAT PERNYATAAN PEMBEBANAN

BIAYA PEMBATALAN PERJALANAN DINAS JABATAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ………………………………………………………………….(1)
NIP : ………………………………………………………………….(2)
Jabatan : ………………………………………………………………….(3)
Unit Kerja : ………………………………………………………………….(4)
SKPD : ………………………………………………………………….(5)

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Perjalanan Dinas Jabatan

berdasarkan Surat Tugas Nomor……...tanggal………dan SPD
Nomor………atasnama:
Nama : ………………………………………………………………….(6)
NIP : ………………………………………………………………….(7)
Jabatan : ………………………………………………………………….(8)
Unit Kerja : ………………………………………………………………….(9)
SKPD : ………………………………………………………………..(10)

Dibatalkan sesuai dengan Surat Pernyataan Pembatalan Tugas Perjalanan

Dinas Jabatan Nomor………….tanggal………………

Berkenaan dengan pembatalan tersebut, biaya transport

berupa ………..(11)…..… dan biaya penginapan yang telah terlanjur dibayarkan
atas beban DPA-SKPD tidak dapat dikembalikan/refund (Sebagian/seluruhnya)
sebesar Rp…….(12)……., sehingga dibebankan pada DPA-SKPD
Nomor :…………..… tanggal …………. SKPD…………(13).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila

dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, saya
bertanggungjawab penuh dan bersedia diproses sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.

…………………………………..(14)
Yang Membuat Pernyataan

…………………………………..(15)
 PETUNJUK PENGISIAN FORMAT
SURAT PERNYATAAN PEMBEBANAN
BIAYA PEMBATALAN PERJALANAN DINAS JABATAN

(1) Diisi nama PA/KPA Unit Kerja yang dibebani biaya perjalanan dinasnya
(2) Diisi NIP PA/KPA Unit Kerja yang dibebani biaya perjalnan dinasnya
(3) Diisi Jabatan PA/KPA Unit Kerja yang dibebani biaya perjalnan dinasnya
(4) Diisi nama Unit Kerja yang dibebani biaya perjalanan dinasnya
(5) Diisi nama SKPD (Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tegah)
(6) Diisi nama pelaksana SPPD
(7) Diisi NIP pelaksana SPPD
(8) Diisi jabatan pelaksana SPPD
(9) Diisi nama unit kerja yang dibebani biaya perjalanan dinasnya
(10) Diisi nama SKPD (Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah)
(11) Diisi transport yang digunakan
(12) Diisi dengan jumlah rupiah biaya transport dan penginapan yang tidak
dapat dikembalikan /refund sebagaian /keseluruhan
(13) Diisi nomor DPA-SKPD, tanggal dan nama SKPD yang dibebani biaya
perjalanan dinasnya
(14) Diisi dengan tempat dan tanggal menandatangani surat pernyataan
(15) Diisi tanda tangan dan nama jelas PA/KPA Unit Kerja yang dibebani biaya
perjalanan dinasnya
8. Format Daftar Pengeluaran Riil

KOP PERANGKAT DAERAH

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………….

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor………

tanggal ………, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya-biaya Pelaksanaan Perjalanan Dinas di bawah ini yang tidak dapat

diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:
No. Uraian Jumlah

Jumlah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) di atas benar-benar dikeluarkan

untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian
hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/menyetujui …………, tanggal, bulan, tahun

Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana Perjalanan Dinas,
atau
a.n. PA/KPA
PPTK

…………………………………….. ……………………………………..
NIP………………………………… NIP…………………………………
- Melakukan penyederhanaan SPj/ Terlampir dibawah ini (bentuk perikatan/
Bukti pertanggungjawaban penge- kontrak pengadaan barang/jasa
luaran belanja