DPP dr.

Marga Adi Winata

Jl. Raya Tayu – Pati Km 17, desa Pohijo Rt 08/02, Margoyoso, Pati
No SIP : 331816.59154/DU/02/449/200/VIII/2023
SURAT PERMOHONAN PERUBAHAN JADWAL HFIS

Kepada Yth.

Kepala cabang kantor BPJS Kesehatan cabang Pati

Di Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb

Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya perubahan jadwal praktek dokter, dengan ini kami mengajukan
permohonan approval pengajuan kami di aplikasi Health Facilities Information System (HFIS) kepada
Badan Penyelenggara Jamninan Sosial (BPJS) Kesehatan. Untuk bahan pertimbangan berikut saya
lampirkan scan SIP terbaru.

Demikian surat pengajuan ini kami sampaikan agar dapat disetujui. Atas perhatian dan kerjasamanya
kami sampaikan terima kasih.

Wassalamualaikum wr. Wb

Pati, 29 Agustus 2023

Pimpinan

Dr. Marga Adi Winata