PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

KECAMATAN xxxxxx

GAMPONG xxxxxx
SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 000/00//2000

Keuchik Gampong xxxxxx Kecamatan xxxxxx Kabupaten Aceh Besar dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : HAMBA ALLAH

Tempat/Tgl Lahir : Aceh Besar, HH/BB/TTTT

Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Alamat : Gampong xxxxx Kec. xxxxxx,

Kab. Aceh Besar

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong xxxxxx Kecamatan
xxxxxx Kabupaten Aceh Besar dan menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang tersebut diatas
telah kehilangan Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) Sepeda Motor, diperkirakan hilang
disekitar jalan xxxxxx dan sekitarnya.

Sedangkan Plat Nomor Mobil tersebut adalah :

Nomor Polisi : XXXX

Merek : HONDA

Type : XXYYXXYY

Nomor Rangka : XXXXX

Nomor Mesin : 12345678

Jenis : XXXX

Warna : HITAM

Demikian surat keterangan kehilangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan dimana perlunya.

XXXX, 00 Januari 0000

Keuchik Gampong XXXXX

( HAMBA ALLAH )