Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

No: XX/XXXX/XX/XXXX

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : 
Jabatan : 
menyatakan bahwa :
Nama :
TTL :
Jenis Kelamin :
NISN :
Wali :
Alamat :

Adalah benar-benar kader Pondok Pesantren………... yang akan mengabdikan diri sepenuhnya
kepada Pondok Pesantren …………...
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagai
syarat pendaftaran Program Beasiswa Kedokteran Kader Pesantren.

Daerah, XX/XX/XXXX

Materai 10000

Nama Pimpinan Pondok Pesantren

Anda mungkin juga menyukai