No: XX/XXXX/XX/XXXX
Adalah benar-benar kader Pondok Pesantren………... yang akan mengabdikan diri sepenuhnya
kepada Pondok Pesantren …………...
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagai
syarat pendaftaran Program Beasiswa Kedokteran Kader Pesantren.
Daerah, XX/XX/XXXX
Materai 10000