XX, 28 Agustus 2018

Kepada Yth :
Bapak Bupati XX
Cq Ibu Wakil Bupati XX

Di
XXX.

Hal : Mohon Bantuan Biaya Kuliah

Assalamualaikum, Wr, Wb.

Dengan hormat,

Salam sejahtera saya sampaikan kepada Bapak, semoga Bapak/Ibu dalam keadaan sehat wal afiat,
selalu dalam perlindungan Allah SWT.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : XX
Tempat/Tanggal Lahir : XX, XX XXX XX,
Alamat : XXXX,
Jenis Kelamin :X
No. HP : XXXXXX

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak, sudi kiranya dapat memberikan
Bantuan Biaya Pengerjaan Karya Ilmiah Tesis Dengan Judul “XXXX”, sebagai bahan pertimbangan
Bapak turut saya lampirkan :

1. Surat Keterangan Aktif Kuliah Dari Fakultas

2. Foto Copy Kartu Hasil Studi (KHS) Semester 1 Sampai Semester 3
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk
4. Foto Copy Kartu Keluarga
5. Foto Copy Buku Tabungan

Demikian permohonan ini saya buat, sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu untuk dapat
memberikan Bantuan Biaya Pengerjaan Karya Ilmiah Tesis sesuai dengan kemampuan keuangan
Pemerintah Daerah Kabupaten XXXX.
Atas Perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih

Hormat saya,

XX XXX XX
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Data Pribadi :
Nama :XX XXX XX., SH,
Tempat/Tanggal Lahir : XX, XX XX XXX,
Alamat : XX XX XX,
Jenis Kelamin : XX,
Agama : XX,
No. HP : XXXX.

Pendidikan Formal

 SD NEGRI XXXXXXX, ACEH Berijazah

 SMP SWASTA XXXX MEDAN Berijazah
 SMA SWASTA XXXX MEDAN Berijazah
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUMATRA UTARA MEDAN Berijazah

Demikian daftar riwayat hidup ini di buat dan dapat dipergunakan dengan sebaiknya.

Hormat saya,

XX XX XXX., SH