SURAT KUASA KHUSUS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : xxxxxxxxx
Tempat/Tanggal Lahir : xxxxxxxxxxxx
Kewarganegaraan : xxxxxxxxxxxx
Pekerjaan : xxxxxxxxxxxxxxxxx
Tempat Tinggal : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIK : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Untuk selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA
Dalam hal ini memilih domisili hukum dikantor kuasanya tersebut dibawah ini dan memberikan kuasa kepada :

Axxxxxxxxxxxxxxxx, SH
Berkewarganegaraan Indonesia, Advokat di Kantor Hukum xxx xxxx & PARTNER yang beralamat di Jalan 000 00
Kelurahan 00 Kecamatan 00 Kota 00, HP : xxxxxxxxxxxxxx dan berdomisili secara elektronik di 00xxx00l.com
bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa baik secara bersama-sama dan atau secara sendiri-sendiri.
Selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA.
……………………………………......................…..…..KHUSUS..….…….......................…..………………...………………
- Mewakili dan mendapingi kepentingan hukum Pemberi Kuasa guna memenuhi permintaan informasi dari
Ditreskrimum Polda Sumsel untuk memberikan keterangan dan informasi sehubungan dengan Laporan Polisi
Nomor : LPB\0000/III/202x/SPKT, tanggal 20 Februari 2024 Pelapor an. Mxxx Uxxxxxxxx;
- Untuk Kepentingan tersebut Penerima Kuasa dapat menghadap kemuka Penyidik Kepolisian Negara Republik
Indonesia, Kejaksaan Negeri maupun Kejaksaan Tinggi, Pengadilan Negeri dan Instansi/Badan-badan
Pemerintah lainnya, Instansi swasta dan semua pihak terkait dalam rangka membela kepentingan Hukum
Pemberi Kuasa, meminta turunan atau fotocopy semua surat yang diperlukan. Melakukan mediasi, negosiasi dan
perdamaian serta melakukan semua upaya hukum yang dianggap perlu bagi kepentingan hukum Pemberi
Kuasa.
Demikianlah surat kuasa ini dibuat dengan Hak Subtitusi dan Hak Retensi, ditanda tangani oleh Pemberi Kuasa
dan Penerima Kuasa.

Palembang, 00 April 2024

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

AXXXX KXXXXXX, SH IXXXXXX SXXXXXXX