SURAT PERSETUJUAN DAN KUASA

Nomor : 07/PT.SDG/PK/IX/2016

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Jabatan :
Alamat :
Nomor KTP :

- Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku Dewan

Komisaris Perseroan Terbatas PT. XXXXXXXXXXXXXXXXXX, berkedudukan
di XXXXXXXXXXX, yang anggaran dasarnya termuat dalam Akta
Nomor : XXX, tertanggal XXXXXXXXXXX, dibuat dihadapan
XXXXXXXXXXXXXXXX, Notaris di Jombang dan telah mendapat
pengesahan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia tertanggal
XXXXXXXXXXXXX Nomor : XXXXXXXXXXXXXX Tahun XXXX, dan telah
dilakukan perubahan yaitu Akta Pernyataan Keputusan Rapat
Perubahan Anggaran Dasar dan Susunan Direksi dan Komisaris PT.
XXXXXXXXXXXXXXXX, tertanggal XXXXXXXXXXXX Nomor : XXXXX dibuat
dihadapan XXXXXXXXXXXX, Notaris di Jombang, yang telah mendapat
Persetujuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia tertanggal XXXXXXXXXX Nomor : XXXXXXXXXXXXX.Tahun
XXXXXXXXXX, dan yang terakhir dirubah dengan Akta Pernyataan
Keputusan Rapat Perubahan Anggaran Dasar dan Susunan Dewan
Komisaris Perseroan Terbatas PT. XXXXXXXXXXXXX, tertanggal
XXXXXXXXXXXXXXX Nomor : XXXXXXXXXX dibuat dihadapan XXXXXXXXXXXX,
Notaris di Jombang, yang yang pemberitahuannya telah diterima
oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
serta disimpan dalam database Sistem Administrasi Badan Hukum
berdasarkan Surat dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum
perihal Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Data Perseroan
tertanggal
XXXXXXXXXXXX Nomor XXXXXXXXXXXXX ; -----------------------------

-- dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut diatas

dengan ini memberikan persetujuan kepada:

Direktur Perseroan Terbatas PT. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Jabatan :
Alamat :
Nomor KTP :

-------------------------- K H U S U S ------------------------

Untuk mengajukan permohonan pinjaman kredit sebesar ------------

Rp. 2.000.000.000,00 ( dua milyar rupiah ) untuk pembiayaan
Supply Chain Financing atas nama perseroan terbatas PT.
XXXXXXXXXXXXXXXX, berkedudukan di Jombang kepada perseroan
terbatas PT. XXXXXXXXXXXXXXXX, berkedudukan dan berkantor pusat
di Jakarta Pusat, XXXXXXXXXXXXXX, melalui kantor Cabangnya di
XXXXXXXXXXXX.

-- Selanjutnya Direksi perseroan dapat menghadap dimana perlu,

menandatangani Akta Perjanjian Kredit dihadapan --------------
notaris/pejabat BANK yang berwenang berikut perubahan-
perubahannya, tambahan, perpanjangan dan pembaharuannya,
menandatangani akta-akta atau surat-surat lain yang diperlukan
baik yang dibuat secara notariil maupun dibawah tangan, tidak ada
tindakan yang dikecualikan.

Demikian surat persetujuan dan kuasa ini dibuat untuk dapat

digunakan dengan semestinya.

Jombang, 23 September 2016

Pemberi Persetujuan Penerima Persetujuan,

( ) ( )