Kepada Yth.

Direktorat Jendral Imigrasi

Kantor Imigrasi Kelas I xxxxxxx
Jl. xxxxxxxxxx
xxxxxxxxx, Indonesia

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Budi Ono
Alamat : Jl. Cempaka, xxxxx
No. KTP : 345678901245698

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : Rino Ceros
Alamat : Jl. Kuda, xxxxxxx
No. KTP : 4587999965321

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Yang mempunyai hubungan Kakak Kandung dari Pemberi Kuasa.

KHUSUS

Untuk sewaktu-waktu bertindak atas nama PEMBERI KUASA melakukan pengambilan PASPOR di
Kantor Imigrasi Kelas I xxxxxx (Jl. xxxxxxxxxx xxxxxx).

Surat kuasa ini berlaku secara efektif sejak ditandatangani dan akan terus berlaku hingga Paspor diterima
oleh Penerima Kuasa.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana seharusnya.

xxxxxxxx, 27 Juli 2017

PEMBERI KUASA, PENERIMA KUASA,

MATERAI 6000

Budi Ono Rino Ceros