Format Persyaratan Asesor

Banda Aceh, 17 April 2021
Nomor : Istimewa Kepada Yth,

Lampiran : 1 (satu) eks
Perihal : Lamaran Mengikuti Seleksi Ketua Majelis Akreditasi Dayah Aceh
Calon Asesor Badan Akreditasi Dayah
Aceh (BADA) di-
Tempat
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ines Anugerawati, SE
NIK : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Tempat/Tgl. Lahir : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Jenis Kelamin : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Pendidikan Terakhir : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Alamat (KTP) : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Alamat Domisili : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Nomor Hp/Email : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx/ xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Seleksi Calon Asesor Badan Akreditasi Dayah
Aceh sebagaimana rekruitmen yang diumumkan di media massa pada tanggal 17 April 2021.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan bahan kalengkapan administrasi sebagai
berikut:
1. Foto copy Ijazah Formal /Ijazah Dayah Yang telah dilegalisir
2. Pas Photo warna latar biru ukuran 3x4 (4 lembar) dan 4x6 (2 lembar)
3. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah
4. Foto copy Kartu Tanda Penduduk
5. Biodata Diri dan Dokumen Pendukung yang lengkap
6. Surat Pernyataan Mampu Membaca dan Memahami Kitab Kuning dari Pimpinan Dayah di atas
materai 10.000
7. Surat Pernyataan Tidak Bekerja Sebagai PNS atau TNI/Polri di atas materai 10.000
8. Surat Pernyataan Bersedia ditempatkan/ditugaskan di semua wilayah Aceh di atas materai
10.000
9. Surat Pernyataan Tidak Terlibat Masalah Hukum di atas materai 10.000
Demikian surat permohonan saya sampaikan, atas perhatian dan pertimbangannya saya ucapkan terima
kasih.
Wassalam
Hormat Saya,
( xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx )
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT UNTUK DIANGKAT MENJADI NON PNS/CPNS/PNS
Nama : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Tempat/ Tgl Lahir : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Agama : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Pekerjaan : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Nomor Hp/Email : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Alamat : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima kerja sebagai Asesor
Badan Akreditasi Dayah Aceh (BADA) Pada Dinas Pendidikan Dayah Aceh, saya akan bekerja dengan
sejujurnya dan sanggup bekerja dengan keikhlasan serta akan mematuhi segala ketentuan peraturan
perundang-undangan dan ketentuan yang berlaku di Badan Akreditasi Dayah Aceh (BADA) Dinas
Pendidikan Dayah Aceh. Apabila saya melanggar Pernyataan yang telah saya buat dan tanda tangan ini,
maka saya bersedia diberikan Sanksi tanpa pembayaran Gaji/Pengurangan Pembayaran / Sesuai
pekerjaan atau dikeluarkan dari Tim Asesor Badan Akreditasi Dayah Aceh (BADA) Pada Dinas Pendidikan
Dayah Aceh serta tidak menuntut untuk diangkat menjadi Non PNS/CPNS/PNS.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan penuh sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Banda Aceh, April 2021
Materai
10000
( xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx )
SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERLIBAT PERMASALAHAN HUKUM
Dengan ini menyatakan yang sebenar-benarnya bahwa Saya Tidak Pernah di hukum
penjara/pidana atau terlibat permasalahan hukum baik di dalam wilayah hukum Negara republik Indonesia
maupun di luar wilayah hukum Negara Republik Indonesia.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bersedia dituntut
berdasarkan hukum apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar..
Materai
10000
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DAN MENJADI CPNS/PNS PADA INSTANSI
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada saat sekarang saya tidak sedangdan
menjadi CPNS/PNS pada Instansi manapun dan wilayah manapun. Apabila pernyataan saya ini tidak
sesuai dengan sebenarnya maka saya siap menghadapi hukum yang berlaku dan pernyataan ini
sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan kondisi sadar tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun
Materai
10000
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH ACEH
Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan dan diwajibkan untuk menjadi Calon Asesor
Badan Akreditasi Dayah Aceh , Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Dengan ini menyatakan bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Aceh. Apabila dikemudian hari
saya ingkar terhadap pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia mempertanggung jawabkan
secara perdata di Pengadilan.
Demikian Surat pernyataan kesanggupan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Materai
10000
KOP DAYAH
SURAT PERNYATAAN
MAMPU MEMBACA DAN MEMAHAMI KITAB KUNING
Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Pimpinan Dayah xxxxxxxxxxxxxxxxxx

Desaxxxxxxxxxxxxxxx Kecamatanxxxxxxxxxxx Kabupatenxxxxxxxxxxxxx menyatakan bahwa :
Adalah benar nama yang tersebut di atas Mampu Membaca dan Memahami Khazanah Kitab
Kuning (Kutubut Turats) dan merupakan lulusan Dayah xxxxxxxxxxxxxxxxxx Desa xxxxxxxxxxxxxxx
Kecamatan xxxxxxxxxxx Kabupaten xxxxxxxxxxxxx.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
xxxxxxxxxx, April 2021

Pimpinan Dayah xxxxxxxxxxxxxxx
Materai + Stempel Dayah

10000

Format Persyaratan Asesor

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Persyaratan Asesor

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Banda Aceh, 17 April 2021

Nomor : Istimewa Kepada Yth,

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Banda Aceh, April 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Banda Aceh, April 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Banda Aceh, April 2021

Banda Aceh, April 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Pimpinan Dayah xxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxx, April 2021

Materai + Stempel Dayah

Anda mungkin juga menyukai