DALAM MAHKAMAH TINGGI MALAYA DI IPOH

SAMAN PEMULA NO : XX-XX-XXXX

Dalam Perkara di Mahkamah Tinggi di Dalam Perkara XXXXXXXXX (NO.K/P:

Kuala Lumpur Petisyen untuk XXXXXX-XX-XXXX)
Penerimaan Masuk Peguambela dan XXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Peguamcara No: XX-XXX-XXXX
Dan

Dalam Perkara Seksyen 36(2)(a) & (b) Akta

Profession Undang-Undang 1976

XXXXXXXXXX PEMOHON
(NO.K/P: XXXXXX-XX-XXXX)

AFIDAVIT PENYAMPAIAN

Saya, XXXXXXXXX (NO.K/P:XXXXXX-XX-XXXX) seorang warganegara Malaysia

yang cukup umur dan beralamat di XXXXXXXXXXXX dengan ini sesungguhnya
berikrar dan menyatakan seperti berikut:

1. Saya adalah seorang pelatih dalam kamar dalam Petisyen ini dan sedang
menjalani Latihan Dalam Kamar di Tetuan XXXXXXX yang beralamat di
XXXXX.

2. Segala fakta yang dideposkan di sini adalah berdasarkan dokumen-dokumen

dalam simpanan, pengetahuan dan kepercayaan saya adalah benar melainkan
dinyatakan sebaliknya.

3. Bahawa pada hari Isnin, XXXXX , jam 4.50 petang, saya telah
menyampaikan sesalinan Borang 3 iaitu Saman Pemula bertarikh XXXXX ,
berserta sesalinan Afidavit XXXX (Borang 4) dan sesalinan Afidavit
XXXXXX (Borang 5)(selepas ini dirujuk sebagai Dokumen-dokumen
tersebut) yang kedua-duanya diikrarkan pada XXXXXX serta beberapa
ekshibit yang diakui sah ke Jawatankuasa Peguam Negeri XXX di XXXXX.
 4. Bahawa saya telah pada hari Selasa, XXXX pada jam lebih kurang 9.30 pagi
menyampaikan sesalinan Dokumen-dokumen tersebut serta beberapa ekshibit
yang diakui sah kepada Majlis Peguam Negara di No. 13, 15 & 17, Leboh
Pasar Besar, 50050 Kuala Lumpur secara Pos Berdaftar A.R.

5. Bahawa saya telah pada hari Selasa, XXXX pada jam lebih kurang 9.30 pagi
menyampaikan sesalinan Dokumen-dokumen tersebut serta beberapa ekshibit
yang diakui sah kepada Jabatan Peguam Negara Malaysia, Bahagian Guaman,
Blok C3, Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan, 62502 Putrajaya secara
Pos Berdaftar A.R.

6. Sesalinan Dokumen-dokumen tersebut berserta bukti penerimaan dari ketiga-

tiga pihak dilampirkan dan ditandakan sebagai “XXX-1”.

Diikrarkan oleh ]
XXXXXXXXXXXX ]
(NO.K/P: XXXXXX-XX-XXXX) ]
Di XXXX pada……….. haribulan……… 2009]
Dihadapan saya,

………………………………
Pesuruhjaya Sumpah

AFIDAVIT PENYAMPAIAN ini telah difailkan oleh Tetuan …………….. yang

beralamat di ……………………………….. .