SURAT AKUAN BERKANUN

Saya xxxxxx adalah seorang yang cukup umur dan seorang warganegara Malaysia beralamat di xxxxx.

DENGAN SESUNGGUH DAN SEBENARNYA MENGAKU BAHAWA :

Saya adalah tuan punya kenderaan dengan No. Pendaftaran : xxxxx Jenis Kenderaan : BAS VOLVO /
B75 / No. Engin : xxxx No. Casis : *xxxxxxx* / buatan : VOLVO / B7R/ Tahun Dibuat : 2004 / Tarikh
Pendaftaran : 24/05/2004.

Saya pada hari ini tanpa digagahi atau dipaksa oleh sesiapa bersetuju memberi kebenaran kepada
xxxxxx xxNO K/P : 910715-11-5745 / NO PASSPORT : xxxxx (MALAYSIA) untuk membawa
kenderaan saya tersebut disini kemana-mana tempat di Malaysia atau Negara lain termasuk Thailand.

DAN SAYA MEMBUAT SURAT KENYATAAN INI DENGAN SEGALA KEPERCAYAAN

BAHAWA APA-APA YANG TERSEBUT DI DALAMNYA ADALAH BENAR, SERTA
MENURUT AKTA BERKANUN 1960.

Diperbuat dan dengan sebenar di akui oleh )

Yang tersebut namanya di atas iaitu )

………………………………………………………………
xxx
xxx
Di Kuala Terengganu Darul Iman )
Pada : hb. 2019

DIHADAPAN SAYA

………………………………………………………………
(Tandatangan Pesuruhjaya Sumpah)