xxxx xxxxxxx
Perum xxxxx xxxxxxx City
logo Blok xxx/R No. xx RT. xxx RW. xxx Dibuat Diperiksa Disetujui
Karang xxxxxx – xxxxx Utara
Kab. xxxxx Telp. (021) xxxxxxxx SURAT JALAN
No. Reg : Kepada Yth :
Supir :
No Kendaraan :