SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Lokasi Reklame : Jl. WR Supratman No.224, Kesiman, Denpasar

Jenis Reklame : Baliho
Ukuran Reklame : 4m X 6m X 1 Sisi ( Vertical )

Dengan ini menyatakan hal – hal sebagai berikut :

1. Bahwa tidak akan menuntut dan menghalang – halangi pihak Pemerintah Kota Denpasar dalam
bentuk apapun unutk memasuki persil tanpa ijin pemilik dalam rangka melakukan pengawasan
dan/atau penertiban bagi reklame yang melanggar dan yang sudah habis masa ijinnya.
2. Bahwa pemilik persil wajib untuk memberikan informasi kepada petugas terkait dengan reklame
yang berdiri di persilnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
agar digunakan sesuai dengan kebutuhannya.

Denpasar, ………………………

Yang Membuat Pernyataan

Materai

10000

( ……………………. )