Anda di halaman 1dari 1

Kop Surat

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENERIMA HIBAH


BARANG MILIK DAERAH (BMD) BERUPA KENDARAAN
PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :

Menyatakan : Bersedia menerima Hibah Barang Milik Daerah (BMD) dari Pemerintah
Kabupaten Klungkung berupa kendaraan roda dua yang akan dimanfaatkan
sebagai .... pada Desa ..., Kecamatan ..., Kabupaten Klungkung, dengan
penjelasan sebagai berikut :

Kendaraan
1. Model/Jenis : …
2. No Polisi : ...
3. Tahun : ...
4. No. Rangka : ...
5. No. Mesin : ...

Pernyataan ini dibuat dalam rangka proses serah terima Hibah Barang Milik Daerah (BMD)
kendaraan roda empat.

Semarapura, ... ... 2023

PERBEKEL
DESA ...

Meterai 10.000

(.............)

Anda mungkin juga menyukai