Anda di halaman 1dari 2

SURAT KUASA

Yang Bertanda tangan di bawah ini adalah orang tua murid/wali dari siswa/i
MA/MTS/MI ..................................................... kecamatan .......................................,
yang merupakan penerima dana Bantuan Siswa Miskin Program APBN-P Kemenag
Kabupaten Malang tahun 2013 (data terlampir). dengan ini memberikan kuasa
kepada:
Nama : ...................................................................................
Jabatan : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
No KTP : ...................................................................................
No telp/HP : ...................................................................................

Untuk bertanda tangan dan melakukan transaksi penarikan tunai atas rekening
terlampir, dimana penggunaan dana tersebut HANYA untuk kepentingan penunjang
proses pembelajaran siswa/I dimaksud
Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
membebaskan pihak Bank dari segala bentuk risiko yang terjadi dikemudian hari.

Malang, .........................................
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa

tanda tangan & stempel Materai


Rp.6000

(…………………………) (…………………………)
Lampiran Surat Kuasa:

TANDA
NOMOR NAMA ORANG
NO NAMA SISWA TANGAN
REKENING TUA
ORANG TUA

Anda mungkin juga menyukai