SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
………………………………………………….

Berkenaan dengan peminjaman Auditorium Dhanapala Kementerian Keuangan

pada tanggal …………………………………………………., dengan ini menyatakan
bahwa:
Dalam hal pada tanggal yang sama Auditorium Dhanapala digunakan untuk
penyelenggaraan acara oleh pihak internal Kementerian Keuangan, maka jadwal
pelaksanaan kegiatan …………………………………………………. secara sukarela
bersedia diubah ke tanggal lain yang tersedia dan tidak akan mengajukan gugatan
apapun ke Kementerian Keuangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai salah satu persyaratan
mengajukan sewa Auditorium Dhanapala Kementerian Keuangan.

Jakarta, …………………………..
………………………………………

Materai 10,000

…………………………………………
……….