Formulir Model A

Jalan Kelinci No. Desa Pelambua Kec. Pomalaa

Email: panwascampomalaa@gmail.com

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : ..........................................

I. Data Pengawas Pemilihan:

a. Tahapan yang di awasi : Verifikasi Faktual sampel dukungan bakal calon
anggota DPD tahun 2024
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Aisyah
c. Jabatan : Panwaslu Kelurahan Kumoro
d.Nomor Surat PerintahTugas : 3/PM.00.02/K.SG-06.08/2/2023
e. Alamat : Jln. Kerung-Kerung Kel. Dawi-Dawi
Kec. Pomalaa
E-mail : aisyahpomalaa1@gmail.com

II. Kegiatan Pengawasan:

1. Kegiatan I
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Untuk melakukan pengawasan terkait verfak oleh PPS
terhadap sampul dukungan bakal calon anggota DPD tahun
2024 dan memastikan kegiatan tersebut berjalan sesuai
ketentuannya
c. Sasaran : PPS Kelurahan Kumoro dan yang bersangkutan
d. WaktudanTempat : Hari &Tanggal : Sabtu, 11 Februari 2023
Waktu : Pukul 10.30 – 18.00
Tempat : Sekolah dan rumah yang bersangkutan
masing-masing

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Berdasarkan hasil pengawasan verfak sampel dukungan bakal calon anggota DPD tahun
2024 di rumah masing-masing yang bersangkutan dan ditempat yang telah ditentukan,
pada tanggal 11 Februari 2023 pukul 10.30 – 18.00 didapatkan informasi sbb:
a. Bahwa pada hari ini, PPS Kelurahan Kumoro didampingi Panwaslu Kelurahan
Kumoro melakukan verfak sampel dukungan bakal calon anggota DPD tahun 2024.
b. Bahwa ada 3 sampel dukungan bakal calon anggota DPD tahun 2024 yang hari ini
telah diverifikasi dari jumlah 11 sampel yang ada di Kelurahan Kumoro.
c. Bahwa PPS Kelurahan Kumoro melakukan verifikasi terhadap
Nama
Calon
No. Nama Alamat NIK Keterangan
yang
didukung
Jl. Bauksit No. Fatmayani
Tidak
1. Rahmatiah 9 Kel. Kumoro 7401074307830001 Harli
Mendukung
Tombili
Jl. Jenderal
Adelina Eka Sudirman No. Tidak
2. 7401075812930001 Abd. Jalil
Sagita 36 Kel. Mendukung
Kumoro
Jl. Pasir Besi
Tie Tidak
3. Hasra No. 2 Kel. 7401075818930001
Saranani Mendukung
Kumoro

d. Bahwa sekitar pukul 10.30 WITA, PPS Kelurahan Kumoro melakukan verifikasi
terhadap sampel dukungan bakal calon anggota DPD tahun 2024 atas nama Ibu
Rahmatiah yang beralamat di Jl. Bauksit no. 9 dan setelah dikonfirmasi, yang
bersangkutan telah pindah ke Jl. Perak no. 1 Kel. Kumoro. Selanjutnya setelah
disepakati tempatnya, PPS Kelurahan Kumoro melakukan verifikasi di Sekolah
tempat Ibu Rahmatiah mengajar. Dari hasil verifikasi tersebut, Ibu Rahmatiah
mengaku tidak mendukung bakal calon anggota DPD tahun 2024 atas nama
Fatmayani Harli Tombini dengan alasan beliau tidak mengenal nama bakal calon
anggota DPD tersebut.
e. Bahwa sekitar pukul 16.10 WITA, PPS Kelurahan Kumoro melakukan verifikasi ke
sampel yang kedua yaitu atas nama Adelina Eka Sagita yang beralamat di Jl. Jenderal
Sudirman no. 36 Kel. Kumoro. Dan setelah dicek di alamat tersebut, ternyata yang
bersangkutan tidak lagi berdomisili di alamat tersebut dan telah pindah alamat ke
Desa Laloara Kec. Kambu Kota Kendari. Berdasarkan keterangan dari adik yang
bersangkutan yaitu Viani Emizola dan keterangan dari yang bersangkutan itu sendiri.
Karena verifikasi tidak bisa dilakukan secara langsung, maka diambil alternatif lain
yaitu melalui video call. Dari hasil komunikasi via video call itu Ibu Adelina Eka
Sagita mengaku bahwa beliau tidak mendukung bakal calon anggota DPD tahun 2024
atas nama Abd. Jalil, dengan alasan beliau tidak mengenal bakal calon anggota DPD
tersebut.
f. Bahwa pada pukul 17.10 WITA, PPS Kelurahan Kumoro melanjutkan verifikasi ke
sampel yang ketiga atas nama Ibu Hasra yang beralamat di Jl. Pasir Besi no. 2 Kel.
Kumoro dan setelah konfirmasi dengan yang bersangkutan, ternyata beliau tidak lagi
berdomisili di alamat tersebut dan telah pindah alamat ke Jl. Usaha Tani Desa
Pelambua. Berdasarkan informasi tersebut, PPS Kelurahan Kumoro mendatangi
alamat yang disebutkan dan melakukan verifikasi di tempat tersebut. Setelah
diverifikasi , Ibu Hasra menyatakan bahwa beliau tidak mendukung bakal calon
anggota DPD tahun 2024 atas nama Tie Saranani, dengan alasan beliau tidak
mengenal bakal calon anggota DPD tersebut.
g. Bahwa pada pukul 18.00 WITA, PPS Kelurahan Kumoro telah selesai melakukan
verifikasi kepada 3 sampel dukungan bakal calon anggota DPD tahun 2024 dari 11
sampel yang ada di Kelurahan Kumoro. Karena situasi dan kondisi tidak
memungkinkan untuk melanjutkan verifikasi, maka verifikasi untuk sampel
selanjutnya akan dilakukan dilain waktu.

Kumoro, 11 Februari 2023

Panwaslu Kelurahan Kumoro

AISYAH
1. Dokumentasi Pengawasan Verfak Sampel dukungan bakal calon anggota DPD tahun
2024 atas nama Ibu Rahmatiah. (Sabtu, 11 Februari 2023)
2. Dokumentasi Pengawasan Verfak Sampel dukungan bakal calon anggota DPD tahun
2024 atas nama Ibu Adelina Eka Sagita. (Sabtu, 11 Februari 2023)

(Keterangan dan Foto KTP Saksi)

(Keterangan dan foto Ibu Adelina Eka Sagita)

3. Dokumentasi Pengawasan Verfak Sampel dukungan bakal calon anggota DPD tahun 2024
atas nama Ibu Hasra. (Sabtu, 11 Februari 2023)

(Keterangan dan foto Ibu Hasra)

(Keterangan dan foto KTP Saksi)