FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

Nomor : / LHP/PP/ /2023

I. Data Pengawas Pemilihan:

a. Tahapan yang diawasi : Verifikasi Faktual
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Zainuddin, S.Pd
c. Jabatan : Staf Panwaslu Kecamatan Tikke Raya
d. Nomor Surat Perintah Tugas :
e. Alamat : Dusun Maju Jaya, Desa Pajalele
II. Kegiatan Pengawasan :
1. Kegiatan 1
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Mengawasi jalannya Verfak pada pemilu
tahun 2024
c. Sasaran : PPS Desa Makmur Jaya
d. Waktu dan Tempat : Senin, 20 Februari 2023, di Desa Makmur
Jaya, Kecamatan Tikke Raya
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan
A. Pada hari ini Senin, 20 Februari 2023 telah dilaksanakan
Verifikasi Faktual di Desa Makmur jaya, Kecamatan Tikke
Raya pada pukul 17.30 WITA.
B. Bahwa Verifikasi dilaksanakan oleh verifikstor atas nama
SETIANA (Ketua PPS Desa Makmur Jaya) dan AYU JAYA
LESTARI (Anggota PPS Desa Makmur Jaya), ZAINUDDIN,
S.Pd (Pangawas)
C. Bahwa selanjutnya Verifikasi dilaksanakan di rumah bapak
AMIRUDDIN GURICCI pada pukul 17.43 WITA.
D. Bahwa selanjutnya Verifikator menanyakan “Apakah saudara
AMIRUDDIN GURICCI menyatakan dukungan kepada
SUKARDY MUHAMMAD NOER sebagai bakal calon DPD
pad a pemilu Tahun 2024”
E. Bahwa saudara AMIRUDDIN GURICCI tidak menyatakan
sikap mendukung atau tidak pada calon persorangan atas
nama SUKARDY MUHAMMAD NOER dengan alasan tidak
mengenali bakal calon yang di maksud.
F. Bahwa Selanjutnya Verifikator mengisi kolom “lainnya” pada
lembar Verifikasi.
G. Bahwa pernyataan yang di berikan oleh saudara
AMIRUDDIN GURICCI, di saksikan oleh ibu HASNI istri
dari AMIRUDDIN GURICCI, selanjutnya petugas meminta
kepada Ibu HASNI untuk bersedia bertanda tangan sebagai
saksi di lembar Verifikasi
H. Bahwa Verifikasi selesai dilakukan pada pukul 17.54 WITA.
Selanjutnya pada pukul 17.56 petugas kembali ke sekertariat
IV. Rekab Verifikasi
Bakal
No Nama Nik Alamat
Calon DPD
Sukardy
Amiruddin 640804150773000 Makmur
1. Muhammad
Guricci 5 Jaya
Noer

V.
1.
 a.
b.
c.
d.
e.
2.
a.

b.

a.
a.

VI. Informasi Potensi Sengketa : a. Ada b. Tidak Ada

1. Peristiwa
a. peserta Pemilu :
b. tempat kejadian :
c. waktu kejadian :
2. objek sengketa
a. bentuk objek sengketa :
b. identitas objek sengketa :
c. hari/tanggal dikeluarkan :
d. kerugian langsung :
3. uraian singkat potensi sengketa :
……………………………………..

Tikke Raya, 14 Februari 2023

Panwaslu Desa …………

……………………..

DOKUMENTASI