WALIKOTA LANGSA

PERATURANWALIKOTALANGSA
NOMOR 11 TAHUN2022

TENTANG

PENGEMBANGANKOMPETENSIBAGI PEGAWAINEGERI SIPIL

MELALUIJALUR PENDIDIKANDI LINGKUNGANPEMERINTAHKOTALANGSA

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM

DENGANRAHMATALLAHYANGMAHAKUASA

WALIKOTALANGSA,

Menimbang a. bahwa dalam mendukung transformasi sumber daya manusia

aparatur melalui percepatan peningkatan kapasitas Pegawai
Negeri Sipil (PNS) berbasis kompetensi, perlu dilakukan
pengembangan PNS melalui jalur pendidikan dalam bentuk
pemberian tugas belajar yang dilakukan dengan selektif,
objektif, efisien, akuntabel, dan transparan, serta
mempertimbangkan kemampuan keuangan Daerah;
b. bahwa untuk menindaklanjuti Surat Edaran Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2021 tanggal 29
Desember 2021 perihal Pengembangan Kompetensi Bagi
Pegawai Negeri Sipil Melalui Jalur Pendidikan, maka Peraturan
Walikota Langsa Nomor 21 Tahun 2015 tentang Tugas Belajar
dan Izin Belajar Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kota Langsa perlu disesuaikan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan
Walikota tentang Pengembangan Kompetensi Bagi Pegawai
Negeri Sipil Melalui Jalur Pendidikan Di Lingkungan
Pemerintah Kota Langsa;

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2001 tentang Pembentukan

Kota Langsa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2001 Nomor 83, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4110);
2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4301);
3. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan
Aceh (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006
Nomor 62, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4633);
4. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5494);
5. Undang ...
 5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 5679);
6. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi
Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 292, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5601);
7. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor
245, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
6573);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Manajemen Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 63, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6037) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2020
tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 11
Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 68,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6477);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021 tentang Disiplin
Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2021 NomoR 202, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6718);
10. Qanun Kota Langsa Nomor 10 Tahun 2016 tentang
Pembentukan Dan Susunan Perangkat Daerah Kota Langsa
(Lembaran Kota Langsa Tahun 2016 Nomor 10, Tambahan
Lembaran Kota Langsa Nomor 614) sebagaimana telah diubab
dengan Qanun Kota Langsa Nomor 8 Tahun 2021 tentang
Perubahan Atas Qanun Kota Langsa Nomor 10 Tahun 2016
tentang Pembentukan Dan Susunan Perangkat Daerah Kota
Langsa (Lembaran Kota Langsa Tahun 2021 Nomor 8,
Tambahan Lembaran Kota Langsa Nomor 947);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG PENGEMBANGAN

KOMPETENSIBAGI PEGAWAINEGERI SIPIL MELALUIJALUR
PENDIDIKANDI LINGKUNGANPEMERINTAHKOTALANGSA.

BAB I
KETENTUANUMUM

Pasal1

Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan:

1. Daerah adalah Kota Langsa.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kota Langsa.
3. Walikota adalah Walikota Langsa.
4. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kota Langsa.

5. Perangkat Jtl
 5. Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat PD adalah
Perangkat Daerah Kota Langsa.
6. Kepala Perangkat Daerah yang selanjutnya disebut Kepala PD
adalah Kepala Perangkat Daerah Kota Langsa.
7. Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya
Manusia yang selanjutnya disingkat BKPSDM adalah Badan
Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kota
Langsa.
8. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya
Manusia selanjutnya disebut Kepala BKPSDM adalah Kepala
Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya
Manusia Kota Langsa.
9. Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disingkat PNS adalah
warga Negara Indonesia yang memenuhi syarat tertentu,
diangkat sebagai Pegawai ASN secara tetap oleh Pejabat
Pembina Kepegawaian untuk menduduki jabatan
Pemerintahan.
10. Pejabat Pembinaan Kepegawaian yang selanjutnya disingkat
PPK adalah Pejabat yang mempunyai kewenangan
menetapkan pengangkatan, pemindahan, dan pemberhentiaan
Pegawai ASN dan pembinaan manajernen ASN di instansi
Pemerintah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
11.Tugas Belajar adalah penugasan kepada Pegawai Negeri Sipil
untuk mengikuti pendidikan formal pada lembaga Perguruan
Tinggi di luar daerah maupun luar negeri dalam rangka
meningkatkan sumber daya manusia pada unit kerja
Pemerintah Kota Langsa.
12. Tugas Belajar Mandiri adalah penugasan kepada Pegawai
Negeri Sipil untuk mengikuti pendidikan formal pada lembaga
Perguruan Tinggi di luar daerah maupun luar negeri dalam
rangka meningkatkan sumber daya manusia pada unit kerja
Pemerintah Kota Langsa dan sumber pembiayaan pendidikan
ditanggung sendiri atau swadaya oleh Pegawai Negeri Sipil
yang bersangkutan.
13. Bantuan Biaya Pendidikan adalah biaya yang diberikan
kepada Pegawai Negeri Sipil yang melaksanakan tugas belajar
guna membantu pembiayaan selama melaksanakan
pendidikan yang berasal dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Kota.
14. Anggaran Pendapatan dan Be1anja Kota yang selanjutnya
disingkat APBK adalah Anggaran Pendapatan dan Belanja
Kota Langsa.

BAB II
MAKSUDDANTUJUAN

Pasal2

(1) Maksud disusunnya Peraturan Walikota ini adalah untuk

memberikan pedoman dan kepastian hukum terhadap
pemberian tugas belajar dalam rangka pengembangan
kompetensi bagi PNS melalui jalur pendidikan dan dalam
pemberian tugas belajar dilakukan dengan selektif, objektif,
efisien, akuntabel, dan transparan, serta mempertimbangkan
kemampuan keuangan Daerah.

(2)Tujuan .f
(2) Tujuan disusunnya Peraturan Walikota ini adalah mendorong
PNS untuk meningkatkan kompetensi, pengetahuan,
keterampilan, dan profesionalisme sesuai dengan kebutuhan
Pemerintah Daerah guna mendukung peningkatan kualitas
dan pengembangan karir PNS.

BAB III
PENGELOLAANDANPENGENDALIANPEMBERIAN
TUGASBELAJAR

Pasal3

PD yang berwenang dalam pengelolaan dan pengendalian

pemberian tugas belajar bagi PNS adalah BKPSDM.

BABIV
PELIMPAHANKEWENANGAN

Pasal4

(1) Walikota selaku PPK dapat melimpahkan kewenangan

pemberian tugas belajar dan tugas belajar mandiri kepada
Sekretaris Daerah.
(2) Pelimpahan kewenangan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) ditetapkan dalam Keputusan Walikota.

BABV
TUGASBELAJAR

Pasal5

(1)Pemberian Tugas Be1ajar kepada PNS didasarkan pada

kebutuhan riil PD sesuai dengan pengetahuan atau keahlian
yang dipersyaratkan dalam jabatan pada PD dan sesuai
dengan analisis jabatan, analisis beban kerja dan perencanaan
SDM instansi masing-masing.
(2)Penentuan kebutuhan pendidikan PNS yang telah dianalisa
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan dalam
kebutuhan periodik per 5 (lima) tahunan yang dituangkan
dalam satu keputusan oleh PPK secara kolektif.

BABVI
PERSYARATAN
DANPENETAPANTUGASBELAJAR

Pasal6

(1) Tugas belajar diberikan kepada PNS sesuai dengan rencana

kebutuhan tugas belajar Instansi, dengan persyaratan:
a. memiliki masa kerja paling singkat 1 (satu) tahun sejak
diangkat sebagai PNS;
b. memiliki sisa masa kerja pegawai dengan
mempertimbangkan masa pendidikan dan masa ikatan
dinas, dengan ketentuan paling kurang:

1. 3 (tiga) kali .f
 1. 3 (tiga) kali waktu normatif program studi sebelum batas
usia pensiun jabatan, untuk tugas belajar yang
diberhentikan dari jabatan; atau
2. 2 (dua) kali waktu normatif program studi sebelum batas
usia pensiun jabatan, untuk tugas belajar yang tidak
diberhentikan dari jabatan.
c. memiliki penilaian kinerja dalam 2 (dua) tahun terakhir
paling rendah dengan predikat baik;
d. sehatjasmani dan rohani;
e. tidak sedang :
1. dalam pemeriksaan pelanggaran disiplin danj atau
tindak pidana;
2. menjalani pidana penjara atau kurungan danj atau
hukuman disiplin sedang atau hukuman disiplin berat;
atau
3. menjalani cuti di luar tanggungan negara danjatau
menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS.
f. tidak pemah :
1. dijatuhi hukuman disiplin paling kurang tingkat sedang
dalam 1 (satu) tahun terakhir;
2. dijatuhi pidana penjara atau kurungan berdasarkan
putusan pengadilan yang berkekuatan hukum tetap
dalam 1 (satu) tahun terakhir; atau
3. dibatalkan atau dihentikan tugas belajarnya sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan,
dalam waktu 2 (dua) tahun terakhir.
g. memenuhi persyaratan lain dan lulus seleksi yang
dilaksanakan oleh instansi asal, pemberi bantuan,
danjatau perguruan tinggi;
h. menandatangani perjanjian terkait pemberian tugas
belajar; dan
1.pengecualian persyaratan pemberian tugas belajar dapat
diberikan pada jabatan yang diperlukan dalam mencapai
tujuan organisasidan prioritas pembangunan nasional.
(2)Jabatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf i
ditetapkan berdasarkan persetujuan dari Menteri.

Pasal 7

(1) Pengajuan calon peserta tugas belajar berdasarkan tawaran

tertulis dari penanggungbeasiswa.
(2) Setiap PDwajibmelaksanakan seleksiuntuk pengajuan calon
peserta tugas belajar.
(3) Khusus bagi dokter yang akan mengajukan program tugas
belajar dokter spesialis dan perawat yang akan mengajukan
program tugas belajar perawat mitra spesialis wajib
melampirkan surat rekomendasi dari Rumah Sakit Umum
Daerah dan Dinas Kesehatan.
(4) Pengajuan calon peserta tugas belajar diajukan oleh Kepala
PD kepada Sekretaris Daerah untuk mendapatkan surat izin
mengikuti seleksi masuk yang terdiri dari seleksi
administrasi dan akademik.
(5)Calonpeserta tugas belajar sebagaimana dimaksud pada ayat
(4) yang lulus seleksi mengajukan permohonan surat tugas
belajar kepada Walikota.

(6)Permohonan.~
(6) Permohonan surat tugas belajar yang dibuat calon peserta
sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dilampiri dokumen
administrasi sebagai berikut:
a. surat tugas mengikuti seleksi masuk;
b. surat keterangan lulus seleksi masuk dari lembaga
pendidikan;
c. surat perjanjian tugas belajar bermaterai;
d. fotokopi keputusan kenaikan pangkat terakhir yang
dilegalisir;
e. fotokopi keputusan jabatan terakhir bagi pejabat
struktural atau pejabat fungsional terten tu yang dilegalisir;
f. fotokopi sasaran kinerja pegawai atau penilaian pre stasi
kerja paling kurang bernilai baik dalam 2 (dua) tahun
terakhir yang dilegalisir;
g. fotokopi ijazah I surat tanda tamat belajar terakhir yang
dilegalisir; dan
h. fotokopi transkrip nilai ijazah/ surat tanda tamat belajar
terakhir yang dilegalisir.
(7) Sebelum perkuliahan dimulai Kepala PD mengajukan surat
permohonan tugas belajar kepada Walikota melalui
Sekretaris Daerah dengan melengkapi surat permohonan
calon peserta dengan dokumen administrasi sebagai berikut:
a. surat rekomendasi dari Kepala PD yang menyatakan
bahwa calon peserta memiliki motivasi tinggi untuk
mengembangkan diri, loyal dan berdedikasi serta dinilai
mampu menyelesaikan pendidikan tepat waktu; dan
b. surat pernyataan dari Kepala PD bahwa calon peserta
tidak sedang menjalani proses pemeriksaan atau sedang
menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat.

BAB VII
PENYELENGGARAAN TUGAS BELAJAR
DAN PERSYARATAN PROGRAM STUDI

Pasal 8

(1) Tugas belajar dapat diselenggarakan pada perguruan tinggi

dalam dan I atau perguruan tinggi luar negeri.
(2) Perguruan tinggi dalam negeri sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) terdiri atas:
a. perguruan tinggi negeri;
b. perguruan tinggi kedinasan; dan I atau
c. perguruan tinggi swasta.
(3) Tugas be1ajar yang dise1enggarakan oleh perguruan tinggi
dapat dilakukan secara jarak jauh, kelas malam dan Zatau
sabtu-minggu sepanjang te1ah memiliki izin/persetujuan
penyelenggaraan program studi yang diterbitkan oleh
kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan
dibidang pendidikan sesuai ketentuan perundang-undangan.
(4) Perguruan tinggi luar negeri sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) merupakan perguruan tinggi luar negeri yang diakui
oleh negara yang bersangkutan dan kementerian yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang
pendidikan.
(5) Program studi yang dipilih dalam penyelenggaraan tugas
belajar di perguruan tinggi harus memenuhi persyaratan:

a. sesuai ...
 a. sesuai perencanaan kebutuhan tugas be1ajar instansi;
b. penye1enggaraannya dalam jenis akademik, vokasi, atau
profesi;
c. memiliki akreditasi paling kurang:
1. B atau baik sekali dari lembaga yang berwenang bagi
program studi perguruan tinggi dalam negeri; atau
2. C atau baik dari lembaga yang berwenang bagi program
studi perguruan tinggi dalam negeri yang belum
memiliki akreditasi B atau baik sekali atas persetujuan
Menteri.
d. diakui oleh kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang pendidikan bagi program studi
perguruan tinggi luar negeri.

BAB VIII
PENETAPAN TUGAS BELAJAR

Pasal9

PNS yang memenuhi persyaratan dan 1010sseleksi tugas belajar

diberikan penugasan untuk melaksanakan tugas belajar dan
ditetapkan oleh PPK sebagai PNS tugas belajar.

BABIX
PENDANAAN TUGAS BELAJAR

Pasal 10

(1) Pendanaan Tugas belajar dapat bersumber dari:

a. anggaran pendapatan dan be1anja negara;
b. anggaran pendapatan dan belanja daerah; dan I atau
c. sumber lain yang sah dan tidak mengikat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Pendanaan tugas belajar yang bersumber dari sumber lain
yang sah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c diatur
lebih lanjut oIeh PPK.
(3) Pendanaan tugas belajar dapat berasal lebih dari 1 (satu)
sumber dana, sepanjang tidak membiayai komponen biaya
tugas belajar yang sama.

BABX
JANGKA WAKTU TUGAS BELAJAR

Pasal 11

(1) Tugas belajar diselenggarakan untuk jangka waktu tertentu,

sesuai dengan batas waktu normatif program studi yang
berlaku pada masing-masing perguruan tinggi.
(2) Jangka waktu tugas belajar diperhitungkan sebagai masa
kerja PNS.

BAB XI 1-
 BABXI
PERPANJANGANJANGKAWAKTUTUGASBELAJAR

Pasal12

(1) Jangka waktu tugas belajar dapat diperpanjang paling

banyak 2 (dua) semester atau 1 (satu) tahun.
(2) Perpanjangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan
berdasarkan kriteria:
a. perubahan kondisi sistem studij'perkuliahan;
b. keterlambatan penerimaan dana biaya tugas belajar;
darr/atau
c. penyelesaian tugas akhir membutuhkan tambahan waktu
karena terdapat situasi dan kondisi di luar kemampuan
PNS yang sedang menjalani tugas belajar.
(3) Perpanjangan jangka waktu tugas belajar dapat dikecualikan
dari ketentuan sebagaimana dimaksud pad a ayat (1) dan ayat
(2) dalam hal terjadi keadaan kahar yang dinyatakan oleh
pejabat/ instansi yang berwenang.
(4) Perpanjangan jangka waktu tugas belajar ditetapkan oleh
PPK dan diperhitungkan sebagai keseluruhan jangka waktu
tugas belajar.
(5) Dalam hal PNS tidak dapat menyelesaikan tugas belajar
setelah diberikan perpanjangan, maka PPK mencabut status
Tugas Belajar PNS yang bersangkutan.

BABXII
TUGASBELAJARBERKELANJUTAN

Pasal 13

(1) PNS dapat melaksanakan tugas belajar berkelanjutan secara

berturut-turut untuk paling banyak 1 (satu) kali jenjang
pendidikan diatasya, setelah memenuhi persyaratan sebagai
berikut:
a. mendapat persetujuan PPK;
b. pre stasi pendidikan berpredikat paling rendah cumlaude
atau setara;
c. tidak pernah menjalani perpanjangan jangka waktu tugas
belajar; dan
d. mempertimbangkan sisa masa kerja setelah menyelesaikan
tugas belajar.
(2) Persetujuan PPK sebagaimana dimaksud pada ayat (1) hu~f
a, didasarkan pada rencana kebutuhan tugas belajar
Instansi.

BABXIII
TUGASBELAJARBIAYAMANDIRI

Pasal 14

(1) Dalam kondisi tertentu, pemberian tugas belajar dapat

dilakukan dengan biaya mandiri.

(2) Ketentuan 4
(2) Ketentuan pemberian tugas belajar dengan biaya mandiri
berlaku mutatis mutandis terhadap ketentuan pemberian
tugas belajar yang diatur dalam Peraturan Walikota ini.

BABXIV
KEDUDUKANPNSTUGASBELAJAR

Pasal15

(1) PNS yang menjalani tugas belajar untuk jangka waktu lebih
dari 6 (enam) bulan diberhentikan dari jabatan.
(2) PNS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) selama menjalani
tugas belajar berkedudukan pada BKPSDM sampai dengan
masa tugas belajar berakhir.
(3) PNS yang menjalani tugas belajar lebih dari 6 (enam) bulan
dengan tetap melaksanakan tugasnya, dapat tidak
diberhentikan dari jabatan dalam hal:
a. memenuhi pertimbangan kebutuhan organisasi; dan
b. memperhatikan sistem penyelenggaraan pendidikan yang
dijalani.
(4) PNS yang menjalani tugas belajar dan tidak diberhentikan
dari jabatannya, selama menjalani masa tugas belajar
berkedudukan pada unit kerja sesuai dengan jabatannya.

BABXV
HAKPNS TUGASBELAJAR

Pasal 16

(1) PNS yang sedang menjalani tugas belajar diberikan

penghasilan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
(2) PNS yang telah menjalani tugas belajar dan diberhentikan
dari jabatannya, melaksanakan re-entry program di unit
kerja yang melaksanakan fungsi di bidang kepegawaian.
(3) Pemerintah Daerah melalui BKPSDM menyelenggarakan re-
entry program bagi PNS yang telah menjalani tugas belajar.
(4) PNS sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diberikan jabatan
sebagai pelaksana dan mendapatkan penghasilan sesuai
dengan jabatannya.
(5) PNS yang telah menyelesaikan tugas belajar dapat
mengusulkan peningkatan pendidikan sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.
(6) PNS yang mengusulkan peningkatan pendidikan
sebagaimana dimaksud pada ayat (5), tidak berhak menuntut
kenaikan pangkat yang lebih tinggi kecuali terdapat formasi.

BAS XVI
KEWAJIBANPNS TUGASBELAJAR

Pasal17

(1) PNS wajib menandatangani perjanjian terkait pemberian

tugas be1ajar sebe1um melaksanakan tugas belajar.
(2) Perjanjian terkait pemberian tugas belajar paling sedikit
memuat:
a. subjek .'1-
 a. subjek perjanjian;
b. kesepakatan para pihak; dan
c. objek yang diperjanjikan, antara lain nama perguruan
tinggi, program studi dan akreditasi program studi, jangka
waktu (masa) tugas belajar, hak dan kewajiban para pihak,
konsekuensi atas pelanggaran kewajiban, keadaan kahar
(force majeur), dan penyelesaiansengketa.
(3) Pengaturan mengenai konsekuensi atas pelanggaran
kewajiban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c,
disusun dengan mempertimbangkansumber pendanaan dan
kedudukan PNSsebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 dan
Pasal 15.
(4) PNSyang telah selesai menjalani tugas belajar wajib melapor
kepada PPK paling lama 15 (lima belas) hari kerja sejak
berakhirnya masa tugas belajar.
(5) PNS yang telah selesai menjalani tugas belajar, wajib
melaksanakan ikatan dinas selama:
a.2 (dua) kali masa pelaksanaan tugas belajar, bagi PNS
yang menjalani tugas belajar yang diberhentikan dari
jabatannya;
b. 1 (satu) kali masa pelaksanaan tugas belajar, bagi PNS
yang menjalani tugas belajar yang tidak diberhentikan dari
jabatannya;
c. 1 (satu) kali masa pelaksanaan tugas belajar, bagi PNS
yang menjalani tugas belajar biaya mandiri yang
diberhentikan dari jabatannya.
(6)PNS yang menjalani tugas belajar biaya mandiri yang tidak
diberhentikan dari jabatannya, tidak wajib menjalani ikatan
dinas.
(7) Selama menjalani ikatan dinas, PNS tidak diperkenankan
mengajukan pengunduran diri sebagaiPNS.
(8)Ikatan dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dapat
dilaksanakan di instansi pemerintah yang lain sepanjang
memenuhi persyaratan yang diatur masing-masingPPKatas
persetujuan Menteri.
(9)Kewajiban melaksanakan ikatan dinas sebagaimana
dimaksud pada ayat (5)berakhir pada saat:
a. jangka waktu ikatan dinas telah terpenuhi;
b. mencapai batas usia pensiun; atau
c. diberhentikan sebagai PNS sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(10)PNSyang telah selesai menjalani tugas belajar berkelanjutan,
wajib melaksanakan ikatan dinas sebagaimana dimaksud
pada ayat (5)secara kumulatif.
(11)PNS yang tidak memenuhi kewajiban melaksanakan ikatan
dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (5), wajib
mengembalikanbiaya yang dikeluarkan oleh NegarajDaerah
selama masa tugas belajar kepada kas NegarajDaerah sesuai
peraturan perundang-undangan.

BAB XVII
PEMBATALAN

Pasal18

(1) Kepala PD dapat mengusulkan pembatalan penetapan tugas

belajar PNS di lingkungan unit kerjanya kepada PPK,

sebelum ~.
 sebelum keberangkatan ke tempat pelaksanaan tugas belajar
dengan disertai alas an pembatalan dan data dukung yang
diperlukan.
(2) Alasan pengusulan pembatalan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), antara lain:
a. PNS yang bersangkutan terbukti tidak memenuhi syarat
pemberian tugas belajar;
b. PNS yang bersangkutan sedang menjalani pidana penjara
atau kurungan, dan I atau sedang dalam penjatuhan
hukuman disiplin paling kurang tingkat sedang;
c. PNS yang bersangkutan sedang menjalani proses
pemeriksaan atas dugaan tindak pidana penyalahgunaan
kewenangan jabatan yang mengakibatkan kerugian
keuangan negara;
d. PNS yang bersangkutan tidak berangkat ke tempat
pelaksanaan tugas belajar sesuai jadwal yang telah
ditentukan tanpa alasan yang sah;
e. PNS yang bersangkutan mengajukan perrnohonan
pengunduran diri sebagai PNStugas be1ajar; darr/ atau
f. alasan lain yang ditetapkan oleh PPK.
(3) Dalam hal PNS yang sedang menjalani proses pemeriksaan
sebagaimana dimaksud ayat (2) huruf c, hasil
pemeriksaannya dinyatakan tidak bersalah, maka PNS yang
bersangkutan dapat melanjutkan tugas belajar.

BAB XVIII
PENGHENTIAN

Pasal 19

(1) Kepala PD dapat mengusulkan penghentian pemberian tugas

belajar bagi PNS di lingkungan unit kerjanya kepada PPK,
dengan disertai alasan penghentian dan data dukung yang
diperlukan.
(2) Alasan penghentian sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
antara lain:
a. PNS tidak dapat melaksanakan tugas belajar karena
keadaan kahar;
b. PNS dinyatakan tidak sehat jasmani dan rohani oleh tim
penguji kesehatan sehingga tidak memungkinkan
menyelesaikan tugas belajar sesuai dengan batas waktu
yang ditentukan;
c. PNS dinyatakan tidak mampu menyelesaikan tugas belajar
berdasarkan hasil evaluasi perguruan tinggi penyelenggara
tugas belajar;
d. PNS tidak me1aporkan perkembangan pelaksanaan tugas
belajarnya dan telah diberi peringatan tertulis oleh
instansinya;
e. PNS terbukti melakukan tindakan melawan hukum;
danj'atau
f. Alasan lain yang ditetapkan oleh PPK.
(3) PNS yang tidak dapat menyelesaikan tugas belajar sesuai
jangka waktu, wajib mengembalikan biaya yang dikeluarkan
oleh Negare/Daerah selama masa tugas belajar kepada kas
Negare/Daerah sesuai ketentuan peraturan perundang-
perundangan.
BAB XIX?f
 BABXIX
PEMANTAUAN
DANEVALUASI

Pasal20

(1) PPK melakukan pemantauan dan evaluasi terhadap

pelaksanaan tugas belajar di Daerah.
(2) Hasil pemantauan dan evaluasi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) digunakan sebagai bahan penyusunan kebijakan
pengembangan kompetensi.

BABXX
SANKSI

Pasal21

(1) Dalam rangka pemantauan dan evaluasi sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 20, Walikota melalui Kepala BKPSDM
dapat memberikan sanksi administratif kepada PNS yang
melanggar ketentuan Peraturan Walikota ini berupa:
a. teguran tertulis;
b. sanksi disiplin PNS;
c. penghentian biaya pendidikan;
d. pengembalian biaya pendidikan; danjatau
e. tidak boleh mengikuti tugas belajar kembali.
(2) Sanksi administratif berupa pengembalian biaya pendidikan
ke kas daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d
dikenakan sebesar 5 (lima) kali biaya yang telah dikeluarkan
oleh Pemerintah Daerah bagi PNS:
a. pindah di luar program studi dan/ atau perguruan tinggi
yang ditentukan;
b. berhenti bukan atas pertimbangan akademis;
c. berhenti setelah dinyatakan diterima sebagai PNS
sepanjang telah ada biaya pendidikan yang dikeluarkan;
danj atau
d. pindah ke daerah lain di luar instansi Pemerintah Daerah
sebelum dua kali masa tugas belajar terpenuhi.
(3) Sanksi administratif berupa pengembalian biaya pendidikan
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dituangkan dalam
Perjanjian Tugas Belajar.
(4) Sanksi administratif berupa tidak boleh mengikuti Tugas
Belajar kembali sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e
dikenakan kepada PNS yang berhenti setelah dinyatakan
diterima sebagai PNS sepanjang belum ada biaya pendidikan
yang dikeluarkan.

Pasal 22

(1) PNS tugas belajar dengan biaya APBK wajib mengembalikan

se1uruh biaya pendidikan yang diterima apabila tidak dapat
menyelesaikan tugas belajar dalam jangka waktu
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11.
(2) Pengembalian seluruh biaya yang berasal dari APBK
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikecualikan bagi PNS
tugas belajar dengan biaya APBKyang sakit jasmani dan/ atau
rohani yang mengakibatkan tidak mungkin lagi meneruskan

program r
 program tugas belajar berdasarkan surat keterangan Tim
Penguji Kesehatan.
(3) Mekanisme pengembalian seluruh biaya sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan oleh Tim yang diberi
kewenangan untuk menyelesaikan tuntutan perbendaharaan
dan tuntutan ganti rugi keuangan dan barang daerah.

BABXXI
KETENTUANLAIN-LAIN

Pasal23

Ketentuan mengenai format:

a. pengajuan calon peserta tugas belajar;
b. perjanjian tugas belajar bermaterai;
c. surat permohonan tugas belajar;
d. surat rekomendasi dari Kepala PO;
e. surat pernyataan dari Kepala PO; dan
f. laporan telah menyelesaikan Tugas BelajarjTugas Belajar
Mandiri.
tercantum dalam lampiran I, lampiran II, lampiran III, lampiran
IV, lampiran V, dan lampiran VI yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.

BABXXII
KETENTUANPERALIHAN

Pasal24

Pada saat Peraturan Walikota ini mulai berlaku :

a. PNS yang telah melaksanakan tugas dan izin belajar sebelum
diterbitkannya Peraturan Walikota ini, dinyatakan tetap
berlaku dan jika terdapat kewajiban atas tugas belajar yang
belum dilaksanakan maka pelaksanaannya berdasarkan
ketentuan yang menguntungkan bagi PNS yang bersangkutan;
b. PNS yang telah memiliki ijazah dengan bidang studi yang
sesuai dengan rencana kebutuhan tugas belajar pada PO dan
belum dilakukan penyesuaian, dapat mengusulkan
penyesuaian ijazah sesuai dengan ketentuan peraturan
perundangan-undangan;dan
c. PNS yang telah memiliki ijazah dan belum dilakukan
pencantuman gelar, dapat mengusulkan pencantuman gelar
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

BABXXIII
KETENTUANPENUTUP

Pasal25

Pada saat Peraturan Walikota ini mulai berlaku, Peraturan

Walikota Langsa Nomor 21 Tahun 2015 tentang Tugas Belajar
dan Izin Belajar Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kota Langsa (Berita Oaerah Kota Langsa Tahun 2015 Nomor
537) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal26 ...
 Pasal26

Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

pengundangan Peraturan mi dengan penempatannya dalam
Berita Daerah Kota Langsa.

Ditetapkan di Langsa
pada tanggal 28 April 2022 M
26 Ramadhan 1443 H

\~WALIKOTA LANGSA, f'

I

USMANABDULLAH

Diundangkan di Langsa
pada tanggal28 April 2022 M
26 Ramadhan 1443 H

KOTALANG~
,
MAJID

BERITA DAERAHKOTALANGSATAHUN 2022 NOMOR 983

 LAMPlRANI:
PERATURANWALIKOTALANGSA
NOMOR 11 TAHUN 2022
TENTANG PENGEMBANGANKOMPETENSI
BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL MELALUI
JALUR PENDIDIKAN DI LINGKUNGAN
PEMERINTAHKOTALANGSA.

FORMATPENGAJUANCALONPESERTA TUGAS BELAJAR

--- PEMERINTAH KOTA LANGSA

BADAN / DINAS ': .
Jalan No Telepon Fax LANGSA

Kota Langsa, .

Nomor .. Yang Terhormat :

Sifat : Biasa Sekretaris Daerah Kota Langsa
Lampiran: 1 (Satu) berkas
Hal : Usulan Pegawai Negeri Sipil Di-
Izin Mengikuti Seleksi Program Langsa.
Pengembangan Pendidikan.----

Sehubungan dengan Peraturan Walikota Langsa Nomor ... Tahun

... tentang Pengembangan Kompetensi Bagi Pegawai Negeri Sipil
Melalui Jalur Pendidikan Di Lingkungan Pemerintah Kota Langsa,
dengan ini merekomendasikan Pegawai Negeri Sipil untuk
mendapatkan surat izin mengikuti seleksi program pengembangan
pendidikan melalui Tugas Belajar jTugas Belajar Mandiri)* kepada:

Nama
NIP
Pangkatj Go1.Ruang :
Jabatan
Jenjang Pendidikan
yang diambil
Program Studi
Nama Perguruan
Tinggi

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan berkas

fotocopy dokumen yang telah dilegalisir oleh Pejabat berwenang
meliputi :
1. SK PNS;
2. SK Pangkat terakhir;
3. SK jabatan terakhir bagi yang menduduki jabatan struktural
danj atau fungsional;
4. SKP 2 (dua) tahun terakhir bernilai baik;
5. Sertifikat ...
5. Sertifikat akreditasi program studi yang akan diambil (paling
kurang B atau baik sekali dari lembaga yang berwenang bagi
program studi perguruan tinggi dalam negeri danj atau C atau
baik dari lembaga yang berwenang bagi program studi
perguruan tinggi dalam negeri yang belum memiliki akreditasi B
atau baik sekali atas persetujuan Menteri;
6. Dokumen kebutuhan dan rencana pengembangan kompetensi;
dan
7. Brosur j pamflet penerimaan mahasiswa baru dari lembaga
pendidikan.

Demikian yang dapat kami sampaikan atas pertimbangan Bapak

kami ucapkan terima kasih.

Kepala Dinas j Badan .... ,

... (Nama) ...

PangkatjNIP

i-\'
WALIKOTA LANGSA, .f'
•
USMAN ABDULLAH
 LAMPIRAN II :
PERATURAN WALIKOTALANGSA
NOMOR 11 TAHUN 2022
TENTANG PENGEMBANGAN KOMPETENSI
BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL MELALUI
JALUR PENDIDlKAN DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KOTA LANGSA.

FORMAT PERJANJIAN TUGAS BELAJAR BERMATERAI

-..- PEMERINTAH KOTA LANGSA

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN
SUMBER DAYA MANUSIA KOTA LANGSA
Jalan No .•.. Telepon Fax LANGSA

SURAT PERJANJIAN
NOMOR: .

TENTANG

TUGAS BELAJAR PEGAWAI NEGERI SIPIL

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA LANGSA

Pada hari ini tanggal bulan Tahun , yang bertanda tangan dibawah
ini :

I. Nama
NIP
Pangkatj Gol. Ruang
Jabatan Kepala Badan
Perangkat Daerah Badan Kepegawaian dan Sumber Daya Manusia Kota
Langsa
Alamat Kantor

Dalam hal ini bertindak untuk atas nama Pemerintah Kota Langsa,
selanjutnya disebut PlHAK PERTAMA.

II. Nama
NIP
PangkatjGol. Ruang :
Jabatan
Perangkat Daerah
Alamat Kantor
Pendidikan Terakhir

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pribadi, selanjutnya disebut
PlHAK KEDUA.

Berdasarkan ...
Berdasarkan pertimbangan Pasal-Pasal yang tercanturn dalam Peraturan
Walikota Langsa Nomor Tahun tanggal .... tentang ..... dan Keputusan
Walikota Langsa Nomor ten tang , PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA,
secara bersama-sama sepakat menyetujui isi Perjanjian Tugas Belajar dengan isi
dan ketentuan sebagai berikut :

Pasal1

(1) PIHAK PERTAMA memberi tugas bagi PIHAK KEDUA untuk melaksanakan
studi lanjutan setingkat lebih tinggi dari ijazah yang dimiliki saat ini.
(2) PIHAK KEDUA bersedia melaksanakan Tugas Belajar yang diberikan oleh
PIHAK PERTAMA sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan sebaik-
baiknya dengan penuh tanggungjawab.

Pasal2

PIHAK KEDUA akan melaksanakan studi lanjutan pada jenjang .... pada ....
terhitung bulan ... tahun .... sampai dengan bulan .... tahun ........

Pasal3

(1) PIHAK PERTAMA berhak atas:

a. laporan perkembangan studi PIHAK KEDUA setiap semester; dan
b. melakukan teguran sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan bagi PIHAK KEDUA apabila tidak melaporkan perkembangan
kemajuan studi pada setiap semester dua kali semester secara berturut-
turut.
(2) PIHAK KEDUA berhak atas :
a. pemberian tugas belajar;
b. kenaikan pangkat;
c. kenaikan gaji berkala; dan
d. perhitungan masa kerja.

Pasa14

(1) PIHAK PERTAMA berkewajiban atas :

a. memberikan tugas belajar;
b. memberikan hak-hak kepegawaian PIHAK KEDUA sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
c. memonitor pelaksanaan dan perkembangan studio

(2) PIHAK KEDUA berkewajiban atas :

a. melaporkan alamat lembaga pendidikan kepada PIHAK PERTAMA dan
pimpinan unit kerja;
b. jangka waktu dalam menyelesaikan jenjang pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal2;
C. melaporkan perkembangan pelaksanaan studi tiap semester kepada
PIHAK PERTAMA dan pimpinan unit kerja;
d. melaporkan kepada PIHAK PERTAMA paling lama 15 (lima belas) hari
kerja sejak berakhirnya masa tugas belajar dengan mendapat surat
keterangan kelulusan pendidikan;
e. kembali ke unit kerja asal pada kesempatan pertama setelah berakhirnya
masa tugas belajar;
f. menanggung sendiri seluruh biaya yang timbul baik itu berupa biaya
penyelenggaraan pendidikan maupun biaya penunjang pendidikan selama
melaksanakan perkuliahan (bagi Tugas Belajar Mandiri);

g.tidak ...
 g. tidak menuntut penyesuaian ijazah ke dalam pangkat atau jenjang
jabatan yang lebih tinggi apabila formasi dan ketentuan belum
memungkinkan; dan
h. fotocopy ijazah dan transkrip nilai dan I atau Surat Keterangan Lulus yang
diperoleh serta melampirkan laporan penyelesaian tugas belajar kepada
PIHAK PERTAMA dan pimpinan unit kerja.

Pasal5

PIHAK PERTAMA dapat membatalkan pemberian tugas belajar apabila PIHAK

KEDUA terkena hukuman disiplin tingkat sedang atau berat, menjalani
pemberhentian sementara sebagai PNS, dalam proses perkara pidana baik
tindak pidana kejahatan maupun pelanggaran, tidak memenuhi syarat, lalai,
tidak mampu memenuhi pencapaian target, mengundurkan diri, dan adanya
kepentingan dinas, atau adanya kondisi diluar kemampuannya.

Pasal6

PIHAK KEDUA tidak dapat dialih status atau pindah program studi yang telah
ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA selama menjalankan tugas belajar.

Pasal 7

PIHAK KEDUA yang tidak melaksanakan kewajibannya dikenakan sanksi :

a. dicabut tugas belajarnya; dan
b. hukuman disiplin berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan,

Pasal8

Hal-hal yang belum cukup diatur dan/ atau akan diadakan perubahan dalam
perjanjian ini maka akan diatur lebih lanjut dalam bentuk Perjanjian Tarnbahan
(Addendum) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

Pasal9

Perjanjian ini ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari dan tangg~
sebagaimana tercantum pada awal naskah perjanjian dalam rangkap 2 (dua) asli
yang bermaterai cukup dan sah serta mempunyai kekuatan hukum yan? sarna
dan untuk keperluan administrasi dibuat turunannya dalam rangkap 3 (tiga].

Langsa, tanggal seperti tersebut di atas.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA

.... (Nama) .. .... (Nama) .

NIP . NIP .

y-_-=-~W_A_LI_K:;:t-A_, r:...--
;,..:' ...
USMAN ABDULLAH
 LAMPlRANIII :
PERATURANWALIKOTALANGSA
NOMOR 11 TAHUN 2022
TENTANG PENGEMBANGANKOMPETENSI
BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL MELALUI
JALUR PENDIDIKAN DI LINGKUNGAN
PEMERINTAHKOTALANGSA.

FORMATSURAT PERMOHONANTUGAS BELAJAR

PEMERINTAH KOTA LANGSA

BADAN / DINAS .
Jalan No Telepon Fax LANGSA

Kota Langsa, .

Nomor Yang Terhormat :

Sifat : Biasa Walikota Langsa
Lampiran : 1 (Satu) berkas c.q. Sekretaris Daerah Kota Langsa
Hal : Usulan Pegawai Negeri Sipil
Tugas Belajar /Tugas Belajar Di-
Mandiri)*.---------------------- Langsa.

Dalam rangka peningkatan pengetahuan, kemampuan,

keterampilan, serta sikap dan kepribadian profesional Pegawai
Negeri Sipil, bersama ini kami sampaikan usulan calon peserta
Pegawai Negeri Sipil Tugas Belajar /Tugas Belajar Mandiri)* sebagai
berikut:

Nama
NIP
Pangkat/ Gol. Ruang
Program studi yang
akan diambil
Jurusan yang akan
diambil
Tahun masuk
Tahun rencana selesai :

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan berkas

yang bersangkutan, sebagai berikut :
a. Rekomendasi dari Kepala PD;
b. Surat Izin mengikuti seleksi dari Sekretaris Daerah;
c. Surat keterangan lulus seleksi dari lembaga pendidikan;
d. Fotocopy dokumen yang telah dilegalisir oleh Pejabat berwenang
meliputi :
1. SK PNS;
2. SK pangkat terakhir;
3. SKP 2 (dua) tahun terakhir bernilai baik;

4. SK jabatan ...
 4. SK jabatan terakhir bagi yang menduduki jabatan struktural
dan/ atau fungsional;
5. Sertifikat akreditasi program studi yang akan diambil (paling
kurang B atau baik sekali dari lembaga yang berwenang bagi
program studi perguruan tinggi dalam negeri dan/ atau C atau
baik dari lembaga yang berwenang bagi program studi
perguruan tinggi dalam negeri yang belum memiliki akreditasi
B atau baik sekali atas persetujuan Menteri;
6. Bukti pendaftaran dan/ atau bukti penerimaan calon
mahasiswa serta surat keterangan rencana masa pendidikan
dan jadwal perkuliahan;
7. Surat pernyataan biaya pendidikan ditanggung oleh PNS yang
bersangkutan (khusus bagi tugas belajar mandiri);
8. Pas photo ukuran 4x6 pakaian PDH berlatar belakang warna
merah sebanyak 1 (satu) lembar; dan
9. Dokumen kebutuhan dan rencana pengembangan kompetensi.
e. Surat pemyataan tidak pemah dijatuhi hukuman disiplin tingkat
sedang atau berat;
f. Surat keterangan kesehatan dari dokter Pemerintah.

Demikian yang dapat kami sampaikan atas pertimbangan Bapak

kami ucapkan terima kasih.

Kepala Dinas I Badan .... ,

... (Nama) ...

Pangkat/ NIP

Keterangan :
)* pilih salah satu.

\..f!. WALIKOTA LANGSA, f-

~~_:,_._..a.----..

USMANABDULLAH
 LAMPIRAN IV :
PERATURANWALIKOTALANGSA
NOMOR 11 TAHUN 2022
TENTANG PENGEMBANGAN KOMPETENSI
BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL MELALUI
JALUR PENDIDlKAN DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KOTALANGSA.

FORMAT SURAT REKOMENDASI DAR! KEPALAPD

--- PEMERINTAH KOTA LANGSA

BADAN / DINAS .
Jalan No Telepon Fax LANGSA

REKOMENDASI
Nomor: .

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/ Gol. Ruang
Jabatan
Perangkat Daerah

Dengan ini menerangkan yang namanya tersebut di bawah ini :

Nama
NIP
Pangkat /Gol. Ruang
Jabatan
Perangkat Daerah

Bahwa yang bersangkutan selama melaksanakan tugas di Dinas / Badan .

memilliki motivasi tinggi untuk mengembangkan diri, loyal dan berdediasi
serta dinilai mampu menyelesaikan pendidikan tepat waktu. Maka dengan ini
kami merekomendasikan yang bersangkutan untuk dapat diberikan Tugas
Belajar dari Pemerintah Kota Langsa untuk melanjutkan pendidikan
sarjana/ magister / doktor)* pada .

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kepala Dinas / Badan .... ,

... (Nama) ...

Pangkat/NIP
Keterangan :
)* pilih salah sa tu.

'\-t WALIKOTA LANGSA, r

- = ~,_-_",------
USMAN ABDULLAH
 LAMPIRAN V:
PERATURAN WALIKOTA LANGSA
NOMOR 11 TAHUN2022
TENTANGPENGEMBANGANKOMPETENSI
BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL MELALUI
JALUR PENDIDlKAN DI LINGKUNGAN
PEMERINTAHKOTALANGSA.

FORMATSURATPERNYATAANDARIKEPALAPD

--- PEMERINTAH KOTA LANGSA

BADAN / DINAS .
Jalan No Telepon Fax LANGSA

SURATPERNYATAAN
TIDAKPERNAHDIJATUHIHUKUMANDISIPLINTINGKATSEDANG/BERAT
NOMOR: .
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/ Gol. Ruang
Jabatan
Perangkat Daerah

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil (PNS):

Nama
NIP
Pangkat/ Gol. Ruang
Jabatan
Perangkat Daerah
Dalam 1 (satu) tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin pegawai
baik sedang maupun berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan

mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat
pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka
saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Kota Langsa, .
Kepala Dinas / Badan ,

.... (nama) .
NIP .

\f w~:~: r LANGS~'

~i.------_~..
'0.--,
USMANABDULLAH
 LAMPIRAN VI :
PERATURANWALIKOTALANGSA
NOMOR 11 TAHUN 2022
TENTANG PENGEMBANGAN KOMPETENSI
BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL MELALUI
JALUR PENDIDIKAN DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KOTALANGSA.

FORMATLAPORANTELAH MENYELESAIKANTUGAS BELAJAR/

TUGAS BELAJAR MANDIRI

Kota Langsa, .

Nomor Yang Terhormat:

Sifat : Biasa Walikota Langsa
Lampiran : 1 (Satu) berkas
Hal : Laporan Menyelesaikan Di-
Studi Tugas Belajar / Langsa.
Tugas Belajar Mandiri)*.--

Disampaikan dengan hormat, berdasarkan :

1. Peraturan Walikota Langsa Nomor .... tentang Pengembangan
Kompetensi Bagi Pegawai Negeri Sipil Melalui Jalur Pendidikan Di
Lingkungan Pemerintah Kota Langsa;
2. Keputusan Walikota Langsa Nomor tentang ;
3. Surat dari .

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/ Gol. Ruang

Dengan ini melaporkan bahwa saya telah menyelesaikan studi

me1alui mekanisme tugas belajar/tugas belajar mandiri)* pada :

Nama Perguruan Tinggi

Jenjang
Program Studi
Terhitung Mulai Tanggal :

Sebagai bahan pendukung, bersama ini saya lampirkan berkas,

se bagai berikut :
a. Surat pengembalian dari lembaga pendidikan;
b. Tugas Akhiry Skripsi/Tesia/Disertasi yang telah dicetak lux;
c. Fotocopy Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir oleh
Pejabat berwenang danjatau Surat Keterangan Lulus;
d. Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS) seluruh semester;
e. Fotocopy SK tugas be1ajarjtugas belajar mandiri)*;
f. Fotocopy SK pangkat terakhir yang telah dilegalisir; dan
g. Fotocopy SKP 2 tahun terakhir yang telah dilegalisir.

Demikian ...
 Demikian laporan ini saya sampaikan, atas perhatian dan perkenan
Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

... (Nama) ...

Pangkatj NIP
Keterangan :
r pilih salah satu.

l-f--WALIKOTALANGSA'f'

~-----~~~~ __ .a •

USMANABDULLAH