No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR PENGKAJI
RAHASIA

FORMULIR PENGKAJI KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

CATATAN:
Lengkapi formulir kematian yang sesuai ( komunitas/non medis (OVP),rekam
medis(RMP) , perantara (RMPP)) dan siapkan rekomendasi, standar pelayanan,
acuan2 yang sesuai.

1. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERI-NEONATAL

Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai
1.1 Provinsi ......................................................
1.2 Kabupaten ......................................................
1.3 Tempat kematian ………………………………….
1.4 Tempat kematian sama dengan tempat lahir 1.Ya 2. Tidak
1.5 Formulir keterangan kematian yang ada a.OVP b. RMP
c.RMP Perantara), jumlah
1.6 a.Tanggal kematian …../……/…….. hh/bb/tt
b.Jam kematian ……/…… jam/menit

1.7 Umur saat kematian ……………………………………

1.8 Kondisi ibu 1.Hidup 2. Mati
2. IDENTITAS IBU DAN BAPAK
2.1 Alamat orang Kampung: ..................................................
tua Desa/Kelurahan: ......................................
Kecamatan: ............................................
Kabupaten: ..............................................
Propinsi........................................................
2.2 Ibu a.Umur: …………………................................
b. GPA : ............................................................
c. Status pernikahan: ...................................
d.Etnis: ...............................................................
e. Pendidikan : .................................................
f. Pekerjaan : .....................................................
g. Status sosial ekonomi*:...............................
2.3 Bapak a.Umur: …………………................................
b. Pendidikan ………………………………..
c. Pekerjaan …………………………........
d Status sosial ekonomi*:………………….
2.4 Komentar
*Status sosek rendah: Ketiga kriteria lantai tanah, listrik,dan sumber air bersih tidak ada,
Status sosek cukup: Ada dua kriteria tersebut diatas
3.RINGKASAN MASALAH DAN TATA LAKSANA PADA NEONATUS

Hal 1 dari 7 Pengkaji Perinatal-neonatal 24 Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

3A.DATA KELAHIRAN
3.1 a.Tanggal kelahiran …../……/……..hh/bb/tt
b.Jam kelahiran ……/…… jam/menit
3.2 Tunggal/kembar,jumlah ……………………….
3.3 Jenis kelamin ………………………..
3.4 Lahir di ……………………….

3.5 Berat lahir ………… gram

3.6 Umur gestasi ……........minggu, atau .………bulan

3.7 Lahir dalam keadaan 1. Hidup 2. Mati

Jika lahir mati ke pertanyaan 3B , ke 4 dst
Jika lahir hidup ke pertanyaan 3C, ke 4 dst

3B. JIKA NEONATUS LAHIR MATI

3.8 a.Kondisi janin saat ibu masuk ke fasilitas kesehatan..................................
.........................................................................................................................
..........................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
b.Apakah neonatus terbukti lahir mati? 1. Ya 2. Tidak
Keterangan:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

3C. JIKA NEONATUS LAHIR HIDUP

PELAYANAN NEONATUS
3.9 SAAT LAHIR
Ya Tidak Keterangan
a. Petugas kesehatan mengetahui
ada masalah pada bayi saat lahir
b. Diagnosis tepat
c. Tata laksana adekuat
Ji d.Pemantauan adekuat
e. Rujukan tepat
ee f. Tindakan pra rujukan adekuat
Keterangan

3.10 UMUR 0-6 HARI Ya Tidak Keterangan

Hal 2 dari 7 Pengkaji Perinatal-neonatal 24 Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

a. Petugas kesehatan mengetahui

ada masalah saat bayi datang
b. Diagnosis tepat
c. Tata laksana adekuat
d. Pemantauan adekuat
e. Rujukan tepat
Ji f. Tindakan pra rujukan adekuat
Di tempat rujukan
f. Petugas kesehatan mengetahui
ada masalah saat bayi datang
g. Diagnosis tepat
h. Tata laksana adekuat
i. Pemantauan adekuat
Keterangan

3.11 UMUR 7 HARI KEATAS Ya Tidak Keterangan

a. Petugas kesehatan mengetahui

ada masalah saat bayi datang
b. Diagnosis tepat
c. Tata laksana adekuat
d. Pemantauan adekuat
e. Rujukan tepat
f. Tindakan pra rujukan adekuat
Di tempat rujukan
f. Petugas kesehatan mengetahui
ada masalah saat bayi datang
g. Diagnosis tepat
h. Tata laksana adekuat
i. Pemantauan adekuat
Keterangan

4. RINGKASAN MASALAH DAN TATA LAKSANA

PADA KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG

Hal 3 dari 7 Pengkaji Perinatal-neonatal 24 Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

A. KEHAMILAN

Ya Tidak Keterangan

4.1 Jumlah antenatal care cukup

4.2 Kualitas antenatal care baik
4.3 Petugas kesehatan mengetahui ada
masalah saat antenatal care
4.3 Diagnosis tepat
4.4 Tata laksana tepat
4.5Ji Pemantauan adekuat
4.6 Rujukan pra natal tepat
4.7 Tindakan pra rujukan adekuat
Ditempat Rujukan
4.8 Petugas mengetahui ada masalah
4.9 Diagnosis tepat
4.10 Tata laksana tepat
4.11 Pemantauan tepat
Keterangan

B. PERSALINAN

Ya Tidak Keterangan
4.12 Diagnosis intrapartum
4.13 Tata laksana intra partum adekuat
4.14 Pemantauan intra partum adekuat
4.15 Rujukan tepat
4.16 Tindakan pra rujukan adekuat
Di tempat rujukan
4.17 Petugas mengetahui ada masalah
4.18 Diagnosis tepat
4.19 Tata laksana adekuat
4.20 Pemantauan adekuat
Keterangan

5.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU

Ya Tidak Jelaskan

5.1 Ada masalah pada kehamilan

Hal 4 dari 7 Pengkaji Perinatal-neonatal 24 Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

terdahulu (terakhir)

6.MASALAH SARANA, PRASARANA DAN NON MEDIS

Masalah Ya Tidak Keterangan

6.1 Personal/ Komunikasi (antar
keluarga/ petugas kesehatan
masyarakat profesional, atau
dengan ibu)
6.2 Administrasi Kesulitan kepengurusan
surat tidak mampu

Penyimpanan dokumen

6.3 Logistik Masalah transportasi

(Transpor
tasi,jarak,
budaya, Masalah akses atau
sosial, keterjangkauan
ekonomi)
Hambatan rawat inap
di klinik/
Puskesmas/RS
6.4 Fasilitas Kurang fasilitas
(termasuk
berfungsi
nya Kurang fungsi
fasilitas) fasilitas

Kekurangan petugas

Kurangnya
petugas/staf
yang mendapat
pelatihan yang
diperlukan (termasuk
berfungsinya petugas
Kurang kebijakan
atau protokol

7. RESUME ATAU DAFTAR MASALAH

Hal 5 dari 7 Pengkaji Perinatal-neonatal 24 Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

1.Keadaan neonatus atau daftar masalah

.............................................................................................................................
............................................................................................................................
2.Keadaan
ibu :..............................................................................................................................
...............................................................................................................................
3.Proses persalinan
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

8. DAFTAR PENGKAJI
Tanggal ......................................
Pengkaji Nama Tanda tangan
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Hal 6 dari 7 Pengkaji Perinatal-neonatal 24 Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

Hal 7 dari 7 Pengkaji Perinatal-neonatal 24 Mei 2010 RAHASIA