LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar Pelaksanaan : Surat Tugas Kepala Puskesmas Pulau Kupang

No :

2. Nama / pangkat / jabatan yang melaksanakan :

3. Maksud Perjalanan Dinas : Melaksanakan kegiatan BIAS Campak pada anak kelas 1 SD/MI

4 . Lokasi Tujuan :

5. Waktu Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari kerja

6. Hasil Perjalanan Dinas :

JUMLAH
JUMLAH JUMLAH DI YANG TIDAK
PERSENTASI
NO KELAS MURID IMUNISASI DI IMUNISASI KETERANGAN ALASAN
CAPAIAN
TIDAK DI IMUNISASI
(%)
L P L P L P

MINTA DI TUNDA :
1 I SAKIT :
MENOLAK :
TIDAK HADIR :

JUMLAH

7. Saran / Kesimpulan

 Dalam pelaksaanaan imunisasi BIAS Campak di harapkan melaksanakan sesuai dengan

SOP dan juknis yang telah di berikan.
 Apabila ada anak yang terdapat keadaan Kontra Indikasi pemberian vaksin harap jangan
memberikan imunisasi Campak
 Selama 30 menit pemberian vaksin Campak harap anak duduk dulu di tempat nya sambil kita
memperhatikan KIPI anak terhadap vaksin
 Memberikan Edukasi Tentang Imunisasi Campak Kepada Murid di sekolah

Yang Melapor
FOTO KEGIATAN BIAS CAMPAK di ………………………