BERITA ACARA

SAMPLING PEMANTAUAN PERIZINAN LINGKUNGAN

PT PERTAMINA HULU INDONESIA REGIONAL 3 ZONA 10 TARAKAN FIELD
SEMESTER II TAHUN 2022, AREA SEMBAKUNG

Pada hari ini, Selasa tanggal Dua Puluh bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di kantor PT Pertamina Hulu Indonesia Regional 3 Zona 10 Tarakan Field, Jl.
Pulau Ligitan No.1 Tarakan, Kalimantan Utara, telah dilakukan penandatanganan Berita
Acara Kegiatan Pengambilan Sampel Emisi Sumber Tidak Bergerak, Opasitas, Kualitas
Udara Ambient, Tingkat Kebisingan, Kualitas Air Permukaan, Biota Perairan, Kualitas Air
Bersih, Kualitas Air Limbah Domestik dan Sludge dalam rangka Pemantauan Pelaksanaan
Persetujuan Lingkungan Semester II Tahun 2022. Acara dihadiri oleh perwakilan dari PT
Pertamina Hulu Indonesia Regional 3 Zona 10 Tarakan Field dan PT. Nusa Buana Cipta

Pengumpulan data dan sampling yang telah dilaksanakan adalah:

Komponen Area Lokasi Keterangan Parameter
Sampel diambil
SPM / Block Station
pada tanggal 9 - 10
September 2022
Sampel diambil
Power Plant Baru 1 pada tanggal 10 - 11
September 2022
Sampel diambil
Mess Melati Baru pada tanggal 11 - 12
September 2022
Sampel diambil
Mess Flamboyan Baru pada tanggal 12 - 13
September 2022
Sampel tidak Peraturan Pemerintah
diambil karena tidak Republik Indonesia Nomor
PAD 5
ada kegiatan 22 Tahun 2021
Kualitas Udara
Sembakung pengeboran 1 jam : SO2, CO, NO2, O3
Ambient;
Sampel tidak 3 jam : NMHC
diambil karena tidak 24 jam : TSP, PM10, PM2,5 &
PAD 4
ada kegiatan Pb
pengeboran
Sudah tidak
beroperasi sehingga
Mess Anggrek
tidak dilakukan
pengukuran
Belum ada kegiatan
Limbah B3 pengeboran dan
tidak ada aktifitas
Sudah tidak
dipantau karena
Power Plant 2
sudah tidak
beroperasi
 Komponen Area Lokasi Keterangan Parameter
Tidak ada aktivitas
sehingga tidak
Dermaga Penumpang
dilakukan
pengukuran

PerMen LH No. 13 Tahun

Kualitas Emisi Sampel diambil
Genset SPM Heater 2009
Tidak Bergerak pada tanggal 19
Treather HT-01 V 100 Total Partikulat, NOx, SO2,
(Isokinetik) September 2022
Opasitas, Velocity

Genset SPM TRK-GEG- Sampel diambil

331-89/00 pada tanggal 10
September 2022
Genset PAD 5 TRK-GEG- Sampel diambil
332-6/00 pada tanggal 10
September 2022
Genset PAD 10 TRK- Sampel diambil
GEG-331-87/00 pada tanggal 10
September 2022
Genset PAD 9 TRK-GEG- Sampel diambil
331-4/00 pada tanggal 10
September 2022
Genset PAD 9 TRK-GEG- Sampel tidak
332-4/00 diambil karena
dalam kondisi off
Genset PAD 9 TRK-GEG- Sampel diambil
332-9/00 pada tanggal 10
Peraturan Menteri
September 2022
Kualitas Emisi Lingkungan Hidup Nomor
Genset PAD 6 TRK-GEG- Sampel diambil
Tidak Bergerak 11 Tahun 2021
Sembakung 331-3/00 pada tanggal 10
(Non Lampiran I 101 -500 KW
September 2022
Isokinetik) (Gas)
Genset PAD 2 TRK-GEG- Sampel diambil
(CO, NOx, SO2, Velocity)
331-2/00 pada tanggal 10
September 2022
Genset PAD 2 TRK-GEG- Sampel diambil
335-3/01 pada tanggal 10
September 2022
Genset PAD 3 TRK-GEG- Sampel diambil
332-11/00 pada tanggal 10
September 2022
Genset PAD 3 TRK-GEG- Sampel diambil
331-10/00 pada tanggal 10
September 2022
Genset PAD 3 TRK-GEG- Sampel tidak
331-6/00 diambil karena
dalam kondisi off
Genset PAD 3 TRK-GEG- Sampel tidak
331-2/00 diambil karena
dalam kondisi off
 Komponen Area Lokasi Keterangan Parameter
Genset PAD 3 TRK-GEG- Sampel diambil
335-2/00 pada tanggal 10
September 2022
Genset PAD 4 TRK-GEG- Sampel diambil
333-3/00 pada tanggal 10
September 2022
Genset PAD 8 TRK-GEG- Sampel diambil
331-5/00 pada tanggal 10
September 2022
Genset PAD 8 TRK-GEG- Sampel diambil
334-6/00 pada tanggal 10
September 2022
Genset PAD 11 TRK- Sampel diambil
GEG-333-9/00 pada tanggal 10
September 2022
Genset Power Plant 1 Sampel diambil
GEG-1 pada tanggal 11
September 2022
PerMenLHK No. 11 Tahun
Genset Power Plant 2 Sampel diambil
2021 Gas (1001 KW – 3000
GEG-2 pada tanggal 11
KW)
September 2022 (CO, NOx, SO2, Velocity)
Genset Power Plant 3 Sampel diambil
GEG-2 pada tanggal 11
September 2022

Sampel diambil
Flare Stack KBT pada tanggal 10
PerMenLH No. 13 Tahun
September 2022
Opasitas Sembakung 2009
Sampel diambil
(Opasitas)
Flare Stack PAD 3 pada tanggal 11
September 2022

SPM / Block Station - Sampel diambil Keputusan Menteri

Kontur dan 24 jam pada tanggal 10-11 Lingkungan Hidup Nomor
September 2022 48 tahun 1996
Tingkat Dan Peraturan Menteri
Sembakung Tidak dilakukan
Kebisingan Ketenagakerjaan Nomor 5
pengukuran karena
KBT PAD-1 tahun 2018
sudah tidak
beroperasi

Sampel diambil Peraturan Pemerintah

Hulu Sungai Itai tanggal 12 Republik Indonesia Nomor
Kualitas Air September 2022 22 Tahun 2021 Lampiran
Permukaan; Sembakung VI Kelas II
Biota Perairan Sampel diambil
Hilir Sungai Itai tanggal 12 Suhu, Warna, Sampah,
September 2022 TDS, TSS, pH, BOD5, COD,
 Komponen Area Lokasi Keterangan Parameter
Sampel diambil Oksigen terlarut (DO), PO4-
Hulu Sungai Itai
tanggal 12 P, NO3-N, NO2-N, NH3-N,
(Sekitar Dermaga)
September 2022 Arsen (As), Kobalt (Co),
Sampel diambil Barium (Ba), Boron (B),
Hilir Sungai Itai (Sekitar
tanggal 12 Seleniu, (Se), Kadmium
Dermaga)
September 2022 (Cd), Khrom(VI) (Cr(VI)),
Sampel diambil Tembaga (Cu), Besi (Fe),
Rawa PAD 5 tanggal 12 Timbal (Pb), Mangan (Mn),
September 2022 Raksa (Hg), Seng (Zn),
Sampel diambil Chlorida (Cl), Sianida (CN),
Rawa PAD 4 tanggal 12 Fluorida (F), Sulfat (SO4),
September 2022 Minyak dan lemak,
Deterjen sebagai MBAS,
Total Fenol, Total
Sampel diambil
Rawa Mediana Dekat Coliform, Klorin (Cl2),
tanggal 12
Landing Sulfida (H2S), Total
September 2022
Coliform dan Fecal
Coliform

Peraturan Menteri
Sampel diambil
Kesehatan Nomor 32
WTP (Outlet) SBK tanggal 6 Maret Tahun 2017
2022 -Sanitary Hygiene
Purpose-
Bau, TDS, Kekeruhan, Rasa,
Warna, Suhu, pH,
Kualitas Air Alumunium, Arsen, Besi,
Sembakung
Bersih Fluorida, Kadmium,
Sampel diambil
WTP (Inlet) SBK tanggal 6 Maret Kesadahan, Klorida,
2022 Kromium, Mangan, Amonia,
Silver, Nitrat, Nitrit, Raksa,
Selenium, Seng, Sianida,
Sulfat, Tembaga, Timbal,
Total Coli dan E.Coli

Sampel diambil
Mess Flamboyan Baru tanggal 11
September 2022
Sampel diambil Peraturan Menteri
Kualitas Air Lingkungan Hidup Nomor
Mess Melati Baru tanggal 11
Limbah Sembakung 68 Tahun 2016 Lampiran I
September 2022
Domestik pH, BOD, COD, TSS, Oil and
Sampel Tidak Grease, NNH3, Debit dan
diambil karena Total Coliform
Mess Anggrek
sudah tidak
digunakan

Sampel diambil Peraturan Menteri

Kualitas Air
Sembakung SPM tanggal 12 Lingkungan Hidup Nomor
Terproduksi
September 2022 19 Tahun 2010
 Komponen Area Lokasi Keterangan Parameter
Suhu, TDS, pH, H2S, NH3,
Oil & Grease, COD dan
Phenol

Sampel diambil Peraturan Menteri

Kualitas Air Lingkungan Hidup Nomor
Sembakung SPU tanggal 12
Drainase 19 Tahun 2010
September 2022 Oil & Grease, TOC

Lain-lain
Balong 1 PAD 12 PP 22 tahun 2021 lampiran
Balong 1 PAD 12 XIII
Balong 2 PAD 12 Sb, As, Ba, Be, B, Cd, Cr6+,
Cu,
Balong 2 PAD 12
Pb, Hg, Mo, Ni, Se, Ag, Zn,
tributyltin oxide, Sianida
Total,
Fluorida, Benzena,
Benzo(a)pirena, C6-C9
petroleum hidrokarbon,
C10-C36
petroleum hidrokarbon,
Karbon
tetraklorida, Klorobenzena,
Kloroform, 2 Klorofenol,
Kresol
(total), Di (2 etilheksil)
flalat, 1,2-
diklorobenzena, 1,4-
diklorobenzena, 1,2-
dikloroetana, 1,1-
Sampel diambil dikloroetena,
Sludge Sembakung tanggal 12 1,2-dikloroetena,
September 2022 diklorometana
(metilen klorida), 2,4-
diklorofenol, 2,4-
dinitrotoluena,
etilbenzena, EDTA,
formaldehida,
heksaklorobutadiena, metil
etil
keton, nitrobenzena, PAHs
(total), fenol (total, non
terhalogenasi), PCB,
Stirena,
1,1,1,2-tertakloroetana,
1,1,2,2-
tetrakloroetana,
tetrakloroetena,
toluena, triklorobenzena
(total),
1,1,1- trikloroetana, 1,1,2-
trikloroetana,
trikloroetena,
2,4,5-triklorofenol, 2,4,6-
Komponen Area Lokasi Keterangan Parameter
triklorofenol, vinil klorida,
ksilena
((total), aldrin+dieldrin,
DDT+DDD+DDE, 2,4-D,
Klordana, heptaklor,
lindana,
metoksiklor,
pentaklorofenol dan
TPH
Catatan : Keberangkatan dan kepulangan pada tanggal 9, 14 dan 19 September 2022 dilakukan
menggunakan kapal sewa

Demikian Berita Acara Kegiatan Pemantauan Pelaksanaan RKL-RPL Semester II Tahun

2022, tanggal 9 – 20 September 2022 ini dibuat dan selanjutnya ditandatangani oleh pihak-
pihak terkait.

Pemberi Pekerjaan, Pelaksana Pekerjaan,

PT Pertamina EP Asset 5 PT. Nusa Buana Cipta
Tarakan Field

Rakhmad Adi S Ati Supriati Ningsih S.I.K

HSSE Staff Operasional
 BERITA ACARA
SAMPLING PEMANTAUAN PERIZINAN LINGKUNGAN
PT PERTAMINA HULU INDONESIA REGIONAL 3 ZONA 10 TARAKAN FIELD
SEMESTER I TAHUN 2023, AREA SEMBAKUNG

Pada hari ini, Rabu lima belas bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, bertempat di
kantor PT Pertamina Hulu Indonesia Regional 3 Zona 10 Tarakan Field, Jl. Pulau Ligitan
No.1 Tarakan, Kalimantan Utara, telah dilakukan penandatanganan Berita Acara Kegiatan
Pengambilan Sampel Emisi Sumber Tidak Bergerak, Opasitas, Kualitas Udara Ambient,
Tingkat Kebisingan, Kualitas Air Permukaan, Biota Perairan, Kualitas Air Bersih, Kualitas
Air Limbah Domestik dalam rangka Pemantauan Pelaksanaan Persetujuan Lingkungan
Semester I Tahun 2023. Acara dihadiri oleh perwakilan dari PT Pertamina Hulu Indonesia
Regional 3 Zona 10 Tarakan Field dan PT. Nusa Buana Cipta

Pengumpulan data dan sampling yang telah dilaksanakan adalah:

Komponen Area Lokasi Keterangan Parameter
Sampel diambil
SPM / Block Station
pada tanggal 10 - 11
Maret 2023
Sampel diambil
Power Plant Baru 1 pada tanggal 11 - 12
Maret 2023
Sampel diambil
Mess Melati Baru pada tanggal 12 - 13
Maret 2023
Sampel diambil
Mess Flamboyan Baru pada tanggal 13 - 14
Maret 2023
Sampel tidak Peraturan Pemerintah
diambil karena tidak Republik Indonesia Nomor
PAD 5
ada kegiatan 22 Tahun 2021
Kualitas Udara
Sembakung pengeboran 1 jam : SO2, CO, NO2, O3
Ambient;
Sampel tidak 3 jam : NMHC
diambil karena tidak 24 jam : TSP, PM10, PM2,5 &
PAD 4
ada kegiatan Pb
pengeboran
Sudah tidak
beroperasi sehingga
Mess Anggrek
tidak dilakukan
pengukuran
Belum ada kegiatan
Limbah B3 pengeboran dan
tidak ada aktifitas
Sudah tidak
dipantau karena
Power Plant 2
sudah tidak
beroperasi
 Komponen Area Lokasi Keterangan Parameter
Tidak ada aktivitas
sehingga tidak
Dermaga Penumpang
dilakukan
pengukuran

PerMen LH No. 13 Tahun

Kualitas Emisi Sampel diambil
Genset SPM Heater 2009
Tidak Bergerak pada tanggal 10
Treather HT-01 V 100 Total Partikulat, NOx, SO2,
(Isokinetik) Maret 2023
Opasitas, Velocity

Genset SPM TRK-GEG- Sampel diambil

331-89/00 pada tanggal 11
Maret 2023
Genset PAD 5 TRK-GEG- Sampel diambil
332-6/00 pada tanggal 12
Maret 2023
Genset PAD 10 TRK- Sampel diambil
GEG-331-87/00 pada tanggal 12
Maret 2023
Genset PAD 9 TRK-GEG- Sampel diambil
331-4/00 pada tanggal 12
Maret 2023
Genset PAD 9 TRK-GEG- Sampel tidak
332-4/00 diambil karena
dalam kondisi off
Genset PAD 9 TRK-GEG- Sampel diambil
332-9/00 pada tanggal 12
Peraturan Menteri
Maret 2023
Kualitas Emisi Lingkungan Hidup Nomor
Genset PAD 6 TRK-GEG- Sampel diambil
Tidak Bergerak 11 Tahun 2021
Sembakung 331-3/00 pada tanggal 12
(Non Lampiran I 101 -500 KW
Maret 2023
Isokinetik) (Gas)
Genset PAD 2 TRK-GEG- Sampel diambil
(CO, NOx, SO2, Velocity)
331-2/00 pada tanggal 12
Maret 2023
Genset PAD 2 TRK-GEG- Sampel diambil
335-3/01 pada tanggal 12
Maret 2023
Genset PAD 3 TRK-GEG- Sampel diambil
332-11/00 pada tanggal 12
Maret 2023
Genset PAD 3 TRK-GEG- Sampel diambil
331-10/00 pada tanggal 12
Maret 2023
Genset PAD 3 TRK-GEG- Sampel tidak
331-6/00 diambil karena
dalam kondisi off
Genset PAD 3 TRK-GEG- Sampel tidak
331-2/00 diambil karena
dalam kondisi off
 Komponen Area Lokasi Keterangan Parameter
Genset PAD 3 TRK-GEG- Sampel diambil
335-2/00 pada tanggal 12
Maret 2023
Genset PAD 4 TRK-GEG- Sampel diambil
333-3/00 pada tanggal 13
Maret 2023
Genset PAD 8 TRK-GEG- Sampel diambil
331-5/00 pada tanggal 13
Maret 2023
Genset PAD 8 TRK-GEG- Sampel diambil
334-6/00 pada tanggal 13
Maret 2023
Genset PAD 11 TRK- Sampel diambil
GEG-333-9/00 pada tanggal 13
Maret 2023
Genset Power Plant 1 Sampel diambil
GEG-1 pada tanggal 11
Maret 2023 PerMenLHK No. 11 Tahun
Genset Power Plant 2 Sampel diambil 2021 Gas (1001 KW – 3000
GEG-2 pada tanggal 11 KW)
Maret 2023 (CO, NOx, SO2, Velocity)
Genset Power Plant 3 Sampel diambil 11
GEG-2 Maret 2023

Sampel diambil
Flare Stack KBT pada tanggal 13
PerMenLH No. 13 Tahun
Maret 2023
Opasitas Sembakung 2009
Sampel diambil
(Opasitas)
Flare Stack PAD 3 pada tanggal 12
Maret 2023

SPM / Block Station - Sampel diambil Keputusan Menteri

Kontur dan 24 jam pada tanggal 10-11 Lingkungan Hidup Nomor
Maret 2023 48 tahun 1996
Tingkat Dan Peraturan Menteri
Sembakung Tidak dilakukan
Kebisingan Ketenagakerjaan Nomor 5
pengukuran karena
KBT PAD-1 tahun 2018
sudah tidak
beroperasi

Sampel diambil Peraturan Pemerintah

Hulu Sungai Itai tanggal 12 Maret Republik Indonesia Nomor
Kualitas Air 2023 22 Tahun 2021 Lampiran
Permukaan; Sembakung
Sampel diambil VI Kelas II
Biota Perairan
Hilir Sungai Itai tanggal 12 Maret Suhu, Warna, Sampah,
2023 TDS, TSS, pH, BOD5, COD,
 Komponen Area Lokasi Keterangan Parameter
Sampel diambil Oksigen terlarut (DO), PO4-
Hulu Sungai Itai
tanggal 13 Maret P, NO3-N, NO2-N, NH3-N,
(Sekitar Dermaga)
2023 Arsen (As), Kobalt (Co),
Sampel diambil Barium (Ba), Boron (B),
Hilir Sungai Itai (Sekitar
tanggal 13 Maret Seleniu, (Se), Kadmium
Dermaga)
2023 (Cd), Khrom(VI) (Cr(VI)),
Sampel diambil Tembaga (Cu), Besi (Fe),
Rawa PAD 5 tanggal 12 Maret Timbal (Pb), Mangan (Mn),
2023 Raksa (Hg), Seng (Zn),
Sampel diambil Chlorida (Cl), Sianida (CN),
Rawa PAD 4 tanggal 12 Maret Fluorida (F), Sulfat (SO4),
2023 Minyak dan lemak, Total
Nitrogen, Nikel, Deterjen
sebagai MBAS, Total Fenol,
Sampel diambil
Rawa Mediana Dekat Total Coliform, Klorin
tanggal 12 Maret
Landing (Cl2), Sulfida (H2S), Total
2023
Coliform dan Fecal
Coliform

Peraturan Menteri
Sampel diambil
Kesehatan Nomor 32
WTP (Outlet) SBK tanggal 12 Maret Tahun 2017
2023 -Sanitary Hygiene
Purpose-
Bau, TDS, Kekeruhan, Rasa,
Warna, Suhu, pH,
Kualitas Air Alumunium, Arsen, Besi,
Sembakung
Bersih Fluorida, Kadmium,
Sampel diambil
WTP (Inlet) SBK tanggal 12 Maret Kesadahan, Klorida,
2023 Kromium, Mangan, Amonia,
Silver, Nitrat, Nitrit, Raksa,
Selenium, Seng, Sianida,
Sulfat, Tembaga, Timbal,
Total Coli dan E.Coli

Sampel diambil
Mess Flamboyan Baru
tanggal 14 Maret
Sampel diambil Peraturan Menteri
Kualitas Air Mess Melati Baru tanggal 13 Maret Lingkungan Hidup Nomor
Limbah Sembakung 2023 68 Tahun 2016 Lampiran I
Domestik Sampel Tidak pH, BOD, COD, TSS, Oil and
diambil karena Grease, NNH3, Debit dan
Mess Anggrek Total Coliform
sudah tidak
digunakan

Sampel diambil Peraturan Menteri

Kualitas Air
Sembakung SPM tanggal 11 Maret Lingkungan Hidup Nomor
Terproduksi
2023 19 Tahun 2010
 Komponen Area Lokasi Keterangan Parameter
Suhu, TDS, pH, H2S, NH3,
Oil & Grease, COD dan
Phenol

Sampel diambil Peraturan Menteri

Kualitas Air Lingkungan Hidup Nomor
Sembakung SPU tanggal 11 Maret
Drainase 19 Tahun 2010
2023 Oil & Grease, TOC

Catatan : Keberangkatan pada tanggal 10 Maret 2023 dilakukan menggunakan Speedboat sewa, dan
kepulangan pada tanggal 14 Maret menggunakan Speedboat Pertamina

Demikian Berita Acara Kegiatan Pemantauan Pelaksanaan RKL-RPL Semester I Tahun

2023, tanggal 06 – 14 Maret 2023 ini dibuat dan selanjutnya ditandatangani oleh pihak-
pihak terkait.

Pemberi Pekerjaan, Pelaksana Pekerjaan,

PT Pertamina EP Asset 5 PT. Nusa Buana Cipta
Tarakan Field

Rakhmad Adi S Ati Supriati Ningsih S.I.K

HSSE Staff Operasional