FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

SD NEGERI LIMBAR
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

A. KETERANGAN ANAK
1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Agama:
6. Kewarganegaraan :
7. Anak Nomor ke:
8. Bahasa Sehari hari :
9. Golongan Darah :
10. Penyakit yang pernah di derita :
11. Alamat Tempat Tinggal :
12. Desa ( Sesuai Dengan KK):
13. Kecamatan ( Sesuai KK):
14. Hobi :
15. Cita Cita :
B. ORANGTUA / WALI
1. Nama - Ayah kandung : …………………………………………………
- Ibu kandung : …………………………………………………

2. NIK - Ayah Kandung : …………………………………………………

- Ibu Kandung : …………………………………………………

3. Tahun Lahir - Ayah Kandung : …………………………………………………

- Ibu Kandung : …………………………………………………
4. Pendidikan terakhir.
- Ayah : …………………………………………………
- Ibu : …………………………………………………
5. Pekerjaan - Ayah : …………………………………………………
- Ibu : …………………………………………………
6. Nama Wali siswa : …………………………………………………
7. Hubungan terhadap anak : …………………………………………………
8. Pekerjaan : (Pegawai Negeri Sipil / ABRI / Peg. Swasta / Wiraswasta / Petani,
Nelayan )
Lainnya : …………………………………………………
9. Penghasilan Orang Tua / Wali : …………………………………………………

D. KONTAK
1. Nomor Telepon Rumah : …………………………………………………
2. Nomor HP : …………………………………………………

E. DATA PERIODIK
● Tinggi Badan : ……..(CM )
● Berat Badan : ……..( Kg)
● Jarak Tempat Tinggal Kesekolah : Kurang Dari 1 km / Lebih dari 1 k
( Coret Yang Tidak Perlu )
● Jumlah Saudara Kandung : …………………………………………………
F. ASAL MULA ANAK
1. Masuk sekolah ini sebagai : Siswa baru kelas 1 / Pindahan *)
a. Asal anak : Rumah tangga / Taman Kanak kanak *)
b. Nama Asal TK : ……………………………..
c. Lama belajar : ……………………………..
2. Pindahan dari
a. Nama Sekolah Asal : …………………………………………………
b. Tanggal : …………………………………………………
c. Dari Tanggal : ………………………………………………….
3. Diterima di sekolah ini : …………………………………………………
a. Tanggal : …………………………………………………
b. Di kelas : …………………………………………………

Orangtua / Wali

(................................................)