Form ini tidak perlu dicetak atau di export ke pdf.

Cukup diisi sesuai contoh lalu dikirim

kembali dalam bentuk word.

Profil Singkat

Alifia Dian Sukmaningtyas

NIRA : 35730522549

(Sekretaris Komite PMKP)

Lahir di Kota Malang, 26 Januri 1993 saat ini bekerja di RS Prima Husada Malang dan
diberikan amanah untuk menjabat sebagai sekretaris komita peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

Riwayat Pendidikan :

Menyelesaikan studi D3 pada tahun 2014 di Politeknik Kesehatan RST dr. Soepraoen,
melanjutkan studi S1 dan Ners di Universitas Tribhuwana Tunggadewi Malang yang selesai
pada tahun 2019. Saat ini sedang menyelesaikan Tesis untuk gelar magister keperawatan
peminatan keperwatan jiwa di Universitas Brawijaya Malang.

Riwayat Karir :

Memulai karir sebagai perawat asisten dokter spesialis di poli rawat jalan RS Prima Husada
Malang pada tahun 2021 ditengah virus covid 19, 3 bulan dilalui sebagai perawat poli klinik
dan kemudian dirotasi ke ruang rawat inap selama 5 bulan, selanjutnya rotasi dilanjutkan
dengan penempatan diruang ICU selama 7 bulan dan saat ini diberikan kepercayaan untuk
menjadi sekretaris komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS Prima Husada
Malang.

1
Organisasi :

 Anggota PPNI Kabuten Malang

Sertifikasi Kompetensi:

 Workshop Peningkatan Mutu dan Keselamatan Paien

Email: alifiatyasdian@gmail.com

2
 Untuk pengajuan HKI, mohon mengisi data berikut sesuai yang tertera pada KTP:

Nama Lengkap: ………………….. Nama Lengkap: Alifia Dian Sukmaningtyas

Alamat: ………………………….., RT/RW: …/…., Alamat: Jl. Simpang Candi Panggung no. 11A RT/RW:
Kel/Desa: ……………, Kec.: ………………… 01/09 Kel/Desa: Mojolangu Kec.: Lowokwaru
Kab./Kota: …… Kab./Kota: Kota Malang
Privinsi: ………………. Privinsi: Jawa Timur
Kode Pos: …… Kode Pos: 65142
Email: …………………………….. Email : alifiatyasdian@gamil.com
Hp. Aktif: ………………………………….. Hp. Aktif: 085784567633

FOTO KTP
(bidang data saja tidak perlu bolak-balik)

TTD DIATAS MATERAI

Pastikan Bertandatangan diatas MATERAI 10.000

menggunakan kertas putih bersih (tanpa nama
dibawahnya) dan warna pulpen yang jelas (hitam atau
biru)

NOTE:
1. Untuk pengajuan HKI mohon isi data sesuai yang tertera di KTP bukan alamat tinggal
sekarang
2. Seluruh data wajib diisi, termasuk Kode Pos, Email, dan Hp. Aktif