Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BONTONOMPO I
Jl. Pendidikan Kel. Bontoramba Kec. Bontonompo Selatan 92153
Email : bontonompo1@gmail.com Telp. (0418) 2311552

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Resky Nurnadyah

NIP : 19960110 202203 2 017

Memerintahkan kepada pasien / peserta

Nama :

No. Kartu :

Umur :

Jenis Kelamin :

Diagnosa :

Anamneses :

Untuk dirawat Inap di FKTP Puskesmas Bontonompo I

Demikian kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti

Bontoramba, .............................20

Dokter Pemeriksa,

dr. Resky Nurnadyah


NIP : 19960110 202203 2 017

Anda mungkin juga menyukai