Ji, Sisingamangaraj Telp ; 081262142084, Emai PORAN P| INIK PRATAMA PANDAWA MEDICAL CENTER ja No. 2A, Kelurahan Perdagangan I, Kecamatan Bandar, ‘Kota Perdagangan, Kabupaten Simalungun _ klinikpandawamedical@gmail.com KESEHATAI "MEDICAL CHECK-UP REPORT Dengan Hormat, Bersama ini kami sampaikan hasil pemeriksaan medis : Nama : Muhammad Nizam Sirait Nik +: 1208240702030001 Tempat/Tanggal Lahir : Lias Baru, 07-02-2003, Umur 220 Tahun Alamat Bandar Masilam, Simalungun Telp 081376986651 Telah diperiksa dan diteliti atas permintaan pada tanggal 24 Agustus 2023, benar telah mengikuti pemeriksaan kesehatan (Medical Check Up) dengan hasil sebagai berikut 1. Tanda Vital TD: 110/80 mmHg RR:22 xi T:36,5 °C BB: 103 kg TB :178cm IMT : 32,05 (Obesitas Weight) 2, Pemeriksaan FisikUmum : Dalam Batas Normal 3. Mata VOD : 6/6 VOS : 6/6, Tidak ada buta warna 4, THT ‘Tidak Tampak kelainan 5. Laboratorium Dalam Batas Normal (Terlampit) 6. Radiologi ‘Tidak ada kelainan/ dalam batas normal (Terlampit) Kesimpulan Pasien dalam keadaan sehat dapat direkomendasikan ‘Telah dilakukan pemeriksaan dengan benar dan data yang kami laporkan adalah sesuai dengan hasil pemeriksaan. Perdagangan, 24 Agustus 2023 Daft taggstan SIP : 503.48/000125/17.4/2023, G Dipindai dengan CamScannerRADIOLOG! RSUD Perdagangan c Windinin Frbas [moan 038008 Oz Pegi: Administrator No. Radiologi 014064 ‘Tel Periksa : 24/08/2023 ama Psion: MUHAMMAD NIZAM SIRAIT 1042.00 eee :20tahun : 24/08/2003 lenis Kelomin—: Lakilak! 14705 eniamin UMM Diagnose: MCU jama Pemeriksaan : Thorax PA COR : Lhawran tak mom! 5 latale normal PULMO : Corakan bronchovaskuler normal. Aorta dan mediastinum tak melebar. setinasi tosta 9 postertor kus kanan kil lancip. 2. Tak tampak infiltrate pada lobus paru kanan kiri, rene Damanik, $p_ Rad, de Medika Solusi Digital ‘Tanggal Cetak : 24-08-2023 _Dicetak Ole: SriTetty G Dipindai dengan CamScanner Hal. 1 JatDipindai dengan CamScannerOd wee ene Rete rehca KLINIK UTAMA RAWAT JALAN at ‘TANGGAL LAHIR: JENIS KELAMIN, FREQUENCY, ———————> AUDIOGRAM Kesimpulan : Normal = Kiri 24,0 dbeL + Kanan : 22.5 dbHL Interprestasi HasilLABORATORIUM RSUD Perdagangan Jl Radjadmin Purba, si Telp (0622) 7076032 Nama Pasien MOHAMMAD NIZAM SIRAIT Umur 20 tahun 6 bulan 17 hari Dokter Pengirim Administrator Tanggal Pemeriksaan: 24/08/2023 No. RM 1 014064 Tanggal Order + 24/08/2023 Penjamin 2 UNUM Jam Order No. Order 2 005 Jam Selesai No. Laboratorium : 5573 Ruangan/Poli Alanat : HOTA IT LIAS BARU ‘Specinen/Analysie Basil Satuan Kesimpulan Angka Normal Darah Rutin Hemoglobin 13.9 g/dl 13 - 16 Leukosit 6400 ar 4000 - 11000 Eritrosit 4.57 juta/u2 45 - 5.9 Hematokrit 41.2" * Low 45 - 55 Sumlah Trombosit 205000 fal 150000 ~ 450000 Laju Endap Darah Mm/13 an o- 35 Mev 90.2 Fl a1 - 99 McH 30.4 Pg 26 - 34 MCHC 33.7 g/d 2.0 = 37.0 ROW 12.8 Fl 11.50 - 14.50 PW 12.5 Fl 10 - 18 Mev 9.3 Fl 6.50 - 9.50 eer 0.19 s 0.100 - 0.500 Basofil 5 o-1 Bosinofil . 2 Low 1-3 Neutrofil 62.2 8 £0 - 70 Lymfosit 32.2 5 20 - 40 Monosit 5.6 8 2-8 Feel wats Hibs Ag wecarte ° wecarre- catatan Analis (Penanggung Jawab) AKT yn Cary & ‘Cay L RIUM AS\I ATEN SIMALUNGUN dr. Rudy Hartono, Sp. PK & Dipindai dengan CamScannerLABORATORIUM RSUD Perdagangan 1 Radjadmin Purba, SH Telp (0622) 7076032 Nama Pasien + MUHAMMAD NIZAM STRAIT Dokter Pengirim : Administrator a 20 tahun 6 bulan 17 hari —Tanggal Pemeriksaan: 24/08/2023 No. RM + 014064 ‘Tanggal Order +: 24/08/2023, Penjanin vat Jam Order 1 16:58 No. Order + 005, Jam Selesai 1 16:59:00 No. Laboratorium : 5573 Ruangan/Poli : KASIR an 2 HUTA IT LIAS BARD ‘Specinen/Analysis Basil Satuan Kesinpulan _Angka Normal rin Lengkap Warna Kuning Muda Kuning Muda Kekeruhan vernih Jernih Berat Jenis 1.010 1.010 - 1.020 PH 6.0 5.0 - 7.0 Urobilinogen Negatif Negatif Bilirubin Negati¢, Negatif Keton Negatif Negatif Blood Negatif negatif Protein Negati¢ Negatit Nitrit Negatif Negatif Glukesa Urine Negatit Negatit Leukosit o-1 7128 <6 Eritrosit o-2 7128 3 Epitel o-1 128 <6 Bakteri Negatit Negatit Silinder Negatif Negatit Kristal Negati¢ Negatst catatan (Penanggung Jawab) Aa ty ACHANORI" . Rudy Hartono; Sp. PR G Dipindai dengan CamScanner | |Tetap LAPORAN UJ! KESEHATAN FISIK CALON KARYAWAN NO saya yang bertanda tangan dibawah ini: Name Tempat&Tgl.lahir Status pernikahan Jumlah anak Pendidikan terakhir ‘Selama ini bekerja di t Hurp..l Alamat conf fb 2. 9129648 COS 1 dibawah ini dengan sebenamya, Karena saya ‘berikan tidak benar, dapat membebaskan dari Nomar fefpon ‘Akan memberikan jawaban atas pertanyaan mengerti behwa bila temyata jawaban yang saya segala kewajiban terhadap dir saya. ag ‘Saya bersedia melakukan pemeriksaan sesuel dengan Saya member! kuasa kepada dokter yang telah atay akan me memben keterangan seluas-luasnya tentang keadaan kesehatan saya. ‘Saya monger bana pomerksaan Kesehatan ini merupaken persyaratan dalam! proves seleksi yang ditetapkan perusahaan dan informasi dari pemeriksaan ini ‘merupakan hak milk perusahaan. standard yang telah ditentukan. meriksa dir saya untuk memeriksa Pas foto Perdagangan, 24 Agustus 2023 Tanda tangan' Calon Karyawan Calon Karyawan ¢ fits MR ce ) (dr. Elin. Rohanti sa +) Coret yang tidak perl (Hasil anamesa di bawah ini diisi oleh dokter pemeriksa / perawat yang berwenang) A tt canyon WPS Office G Dipindai dengan CamScannerr 1. Bagaimanakah keadaan kesehatan anda saat ini? Bagaimanakah biasanya? ‘Apakah ada keluhan kesehatan lain ? 1..B9ME, , 2, Bagaimanakah pengobatannya? 2.1. Batuk menahun (kronis) ? Batuk-batuk mengeluarkan darah ? Sesak 21 Pemah/ Tidak Peinah 2.2.Nafas berbunyi /astma? 22 Tuberculosa (TBC)? Bosnetr Tidak Pernah 2.3, Penyakit jantung ? 2:3 peat TdakPetnah ‘Sesak /nyeri di daerah jantung/ dada kir'? Lain-fain penyakit jantung? 2.4. Penyakit hati (Lever) ? 24 Barmah Tidak Pema Penyakit kuning ? Penyakit batu empedu ? 2.5. Radang /ain-tain penyakit usus Typhus? 25 permeh/TdakPernah Dysentri ? 2.6. Sakit lambung/ulu hati ( Maag )? 26 —_Denafi Tidak Pernah Muntah darah ? Lain-lain gangguan pencernaan ? 2.7. Penyakit ginjal ? 27. Air seni berdarah ? PesnatrtTidak Pernah Batu dalam air kencing ? Sakit saat kencing, tidak lancar ? 2.8. Sakit malaria ? 28 rosea ernatr/ Tidak Pernah 2.9. Tengkuk terasa tegang ? 29 Sakit kepala yang hebat ? Bornatr! Tidak Pernah Lumpuh salah satu anggota badan? Epilepsi / kejang-kejang? 2.10. Sakit pada sendi-sendi ? 2.10 ‘Peer Tidak Pemah Rhematik ? Bengkak pada sendi-sendi ? 2.11 Beni? Tidak Pemah 2.11 Sakit kelamin? (kencing nanah/ syphilis)? 2.12 Sakit radang THT? (Telinga bernanah, berdengung?) 242 Domain! Tidak Perna 2.13 Sering buang air kecil pada malam hari Riwayat Diabetes/ sakit guia? 243 Demnati? Tidak Pemah 2.14 Tekanan darah tinggi? 244 -Pemrah Tidak Pernah 2.15 Keluhanseringbuangairbesarberdarah? 215 idak Pernah 2.18 Penyakit Kronis lain ? 246 Pesnatr/ Tidak Pernah G Dipindai dengan CamScanner|3. Pecnahkah anda: 3.1.Mengalami kecelakaan berat/ luka berat hingga perlu dirawat dirumah sakit? 3.2, Mengalami pembedahan 7 Karena sakit apa ? 3.3, Mengikuti test kesehatan ? Untuk keperluan apa ? Hasilnya ? 3.4. Dirawat oi suatu rumah sakit atau di sanatorium? Karena sakit apa? 3.5. Diperiksa laboratorium: darah/ airkencing/ faeces Untuk keperiuan apa? Hasilnya? 3.6. Dipenksa Kontgenologis ? Untuk apa ? 4. Apakah anda seorang : - Perokok ? Berapa batang sehari ? -Peminum minuman keras (alkohol)? = Pemakai obat bius? 5 Apakah diantara sanak saudara anda ada. - Tuberculosa - Kanker - Ayan (epilepsi) 7 - Rheumatik -Lepra - Kencing manis = Tekanan darah tinggi/ apoplexie -Asthma/ alergi - Bunuh diri/ mencoba bunuh diri - Gangguan kejiwaan 6. Apakah anda pernah berkeria? Dimana? Alat pelindung apa yang digunakan saat bekerja? (Sarung fangan/ Masker/ Ear Plug/ Sepatu safety dil) 3. *Berseh Tidak Pemah 3.2, Beers Tidak Pemmah 33. Basra Tidak Pernah 3.4. Berra? Tidak Pernah 36 Ct. 5. Kalau ada siapakah (hubungan keluarga bagaimana?) Tidak ada >. a / Tidak ada f°. Ada Tidak ada Tidak ada ‘Bae! Tidak ada ‘4697 Tidak ada DbaT Tidak ada SAETTidek ada det Tidek ada Jat Tidak ada G Dipindai dengan CamScannerSTATUS PRAESENS I, KESAN Umuns: 1. Apakah anda sebagai dokter penguji badan telah mengenal sicalon sebelumnya ? Kalau ya, sejak kapan? 2. Pernahkah anda merawat sicalon sebelumnya? Sakit apa? 3. Mengetahuikah anda keadaan kesehatan si calon dewasa ini? 4.Jika anda tak mengenal sicalon, adakah alasan untuk mencurigai bahwa ia bukan sicafon? 5. Apakah ia memberi kesan bahwa ia sehat (psychis dan physis)? 6. Apakah roman mukanya sesuai dengan usianya ( Tahun)? 7. Bagaimanakah keadaan tubuhnya? - Habitusnya? -Wama kulitnya? - Suaranya? - Sikapnya? - Caranya berjalan? - Adakah tampak cacat? i. UKURAN -UKURAN 1. Tinggi badan (tanpa sepatu) 2. Berat badan (hanya dengan pakaian dalam) 3. Lingkar leher 4, Lingkar perut (setinggi perut) 5, Lingkar dada setinggi papilla mammae: (dengan kedua tangan lurus kesamping) 4. Catatan hasil pemeriksaan lain (Body Analiser k/p) cm (waktu inspir) cm (waltu exspir) G Dipindai dengan CamScannerI. PANCA INDRA DAN URAT SYARAE: 4. Gangguan faal gerakan (ataxie/ tremor) 2. Bagaimana dengan mata tertutup - Berdiri tegak - Berdiri pada satu kaki: kanan / Kiri - Berjalan maju/ mundur 3. Reflek-refiek tendon: - Fisiologis? -Patologis? |1V. KEPALA: 1. Bentuknya? 2 Adakah kelainan-kelainan? 3. Kelainan-kelainan pada telinga? (bekas-bekas radiang, trauma, dan lain- tain) 4.Kelainan-kelainan pada hidung ? (bentuk, deviasi septum,conchae) 5. Kelainan-kelainan pada mulut? - Tonsil - Gigigeligi 6. Test pendengaran :Audiometry V. MATA: 1, Adakeh kelainan? (conjungtiva anemis, skiera icteric) (trachome, nystagmus, pterygium) 2, Bagaimana pupil? + isocoor, bunder. -reaksi terhadap cahaya. -reaksi terhadapkonvergensi. 3, Berapa visus? 4, Adakah butawarna V1. ALAT-ALAT PERNAPASAW: 1. Bentuk/ gerakan dada? 2. Baikah pergeseran batas paru? 3. Adakah kelainan pada waktu: - Auscultasi? - Percusi? = Test faal paru: Spirometry ITM. BAB 1 Samer. 2 Tidaw...0e.2.. 3 plan. sl 2. G Dipindai dengan CamScannerVi. ALAT-ALAT PEREDARAN DARAH: 1. Jantung: = Dimanakeh itu scordis - Adakah pembesaran - Suara - suarajantung - Kelainan -kelainan 2 Nadi: - Frekuensi Gika frekuensi sangat tinggi, diulang pada hari lain) - Rythme = Spanning /vulling = Synchronisasikanan/Kir 3. Tekanan dareh: (ika meninggi, agar diulang sampai 3 kal, atau hari lain) 4. Adakah kelainan: + Varices. + Haemoroid + Oedema + Dugaan neurysma 5 ECG: Vil, PERUT & ALAT-ALAT PENCERNAAN: 4, Bentuk,adakah kelainan-2 yang nyata? 2. Adakah kelainan pada palpasi? 3, Apakah hepar membesar? Batasnya? 4, Apakah lien membesar? Batasnya? 5 Apakah ada tanda-tanda herniae? 6. Kelainan-2 lainnya? ix. ALAT-ALATUROGENITAL&REPRODUKS!: 1. Adakah tampak kelainan-2 yang nyata pada Urogenital aparaat? 2. Wanita Haid pertama kali Siklus haid teratur /tidak teratur ‘Adakah keluhan selama haid Adakah keluhan lain Haid terakhir 3. Alat kontrasepsi yang digunakan saat ini 4 Fe (ef ja... ad 2... Teoet Tider..05 tio Bes 2menitkemudian. FARM SYachyon.. systore LO fo wots diastole 4 .Tidare....a.cha. Gi G Dipindai dengan CamScannerwar Medical Occupatanat (foan'™ X: KULIT. KELENJAR, DAN SEBAGAINYA: ‘Adakah kelainan-kelainan yang menyolok pada kelenjar-kelenjar dan kulit? ~ Dermatosis, schimmels dan sebagainya. -Pembesaran kel. ymphe, struma, kelenjar_ mammae, dan sebagainnya? Tidaw...d. |xi. PEMERIKSAAN RONTGENOLOGIS: Feclompie Xi. REMERIKSAAN LABORATURIUM. |KESIMPULAN : 1 Dew. 1. Bagaimanakah pendapat pemeriksa tentang keadaan Kesehatan si calon? 12, Bilamana kurang/ tidak balk, apakah alasannya Is. Apakah dianggap perlu meminta consult specialist Perdagangan,24Agustus 2023 - (dr. Elin Rohani Sidabutar) & Dipindai dengan CamScannerry G Dipindai dengan CamScanner