LINIK PRATAMA PANDAWA MEDICAL CENTER JI, Sisingamangaraja No. 2A, Kelurahan Perdagangan I, Kecamatan Bandar, Kota Perdagangan, Kabupaten Simalungun Telp : 081262142084, Email : klinikpandawamedical@gmail.com Dengan Hormat, ‘Bersama ini kami sampaikan hasil pemeriksaan medis : Nama : Nanang Iskandar Nik + 1209091606920001 ‘Tempat/Tanggal Lahir : Punggulan, 16-06-1992 Umur 231 Tahun Alamat : Lima Puluh, Batu Bara Telp + 081260744471 Telah diperiksa dan diteliti atas permintaan pada tanggal 24 Agustus 2023, benar telah mengikuti pemeriksaan kesehatan (Medical Check Up) dengan hasil sebagai berikut : 1. Tanda Vital : TD : 120/60 mmHg RR: 22 xi T:36,5 °C BB : 62,5 kg TB :170cm IMT : 21,62 (Normal Weight) 2, Pemeriksaan Fisik Umum: Dalam Batas Normal 3. Mata : VOD : 6/6 VOS : 6/6, Tidak ada buta wana 4, THT : Tidak Tampak kelainan 5. Laboratorium Dalam Batas Normal (Terlampir) 6. Radiologi : Tidak ada kelainan/ dalam batas normal (Terlampir) Kesimpulan Pasien dalam keadaan sehat dapat direkomendasikan untuk bekerja ‘Telah dilakukan pemeriksaan dengan benar dan data yang kami laporkan adalah sesuai dengan hasil pemeriksaan. SIP : 503.48/000125/17.4/2023 & Dipindai dengan CamScanner(8124123, 1:53 PM RADICLOG! RSUD Perdagangan i Tiadinin Furbo 5 1 to. RM Corey i Pengirim : Administrator No. Radiologi : 011216 ‘Tel Periksa : 24/08/2023 ama Pasien _: NANANG ISKANDAR Jam Perksa : 11:36:00 mur 31 tahun TelHasl 24/08/2023 JenisKelamin = Laklaki Jam Has: 13:52 Penjamin uum Diagnose: MCU [Nama Pemeriksaan : Thorax COR = lNmuran tak mambesar Rent dan letal normal PULMO : Corakan bronchovaskuler normal. | Aorta dan mediastinum tak meleber. Sinus kostofrenikus kanan kirilancip. j-Kesan. | 2. Tok tampak inftrate pada lobus ki an kik, {rene Damani, Sp_ Rade Medita Sotusi Digital Tanggal Cetak: 24-08-2023 Dicetak Oleh : Ika Pertwi G Dipindai dengan CamScanner Hal. 1Dipindai dengan CamScannerLn) CO aed en ett Comet) ett Pa CUO ae | olomteatt Pee) Su NAMA : NANANG ISKANDAR TANGGAL LAHIR #16 JUNI 1992 JENIS KELAMIN, LAKI- LAKE FREQUENCY ————> AUDIOGRAM ek entanan Kesimpulan : Ringan = Kiri :25.0dbHL. = Kanan : 25.5 dbHL. Interprestasi Hasil : Kurang dari 25 dbHLLABORATORIUM RSUD Perdagangan J Radjadmin Purba, SH ‘telp (0622) 7076032 Nama Pasien : NAMANG ISKANDAR Dokter Pengirim : Administrator Umur {31 tahun 2 bulan @ hari —-‘Tanggal_ Pemeriksaan: 24/08/2023 No. RM : 011216 Tanggal Order +: 24/08/2023 Penjamin oom Jam Order 1:35 No. Order 013 Jam Selesai +: 12:08:00 No. Laboratorium : 5559 Ruangan/Poli ASIR Alanat DUSUM IIT SIMPANG GAMBUS specinen/Analysis Hasil satuan Kesimpulan —Angka Normal arah Rutin Hemoglobin 15.9 g/dl 13 - 16 Leukosit 13200* yal High 4000 ~ 11000 Eritrosit 5.57 juta/ul 45° 5.9 Homatokrit 46.2 5 45-55 Jumiah Trombosit 297000 far 150000 - 450000 Laju Endap Dereh - Mn/1jam 0-15 Mev 82.9 FL 81 - 99 McH 28.5 Pg 26-34 MCHC 34.4 g/dd 31.0 - 37.0 Row 12.4 11.50 - 14.50 POW 13.3 10 - 18 Mev 10.3* High 6.50 - 9.50 pcr 0.31 % 0.100 - 0-500 Basofil - 5 o-2 Eosino! - * Low 1-3 Neutrofi 52.8 s 50 - 70 Lymfosit 38.8 8 20 - 40 Monosit 8.4" 3 High 2-8 roar ° recatir~ catatan : analis (Penanggung Jawab) AKITY yn T ‘OR "Cay AQRIUM dr. Rudy Hartono, Sp. PK Miranti Dwi Putri G Dipindai dengan CamScannera LABORATORIUM ae ay RSUD Perdagangan Et Se Jl Radjadmin Purba, SH ls: reip (0622) 7076032 { NANANG ZSKANDAR Dokter Pengirim : Administrator sitnnun 2 bulan @ hari Tanggal_ Femertksaan: 24/08/2023 011216 tanggal order 24/08/2023 pane ont Jam Order 12:08 No. Order 2013 Jam Selesai :12:12:00 No, Laboratorium : 5559 Ruangan/Poli +: KASIR Marat | DUSUN IIT SIMPANG GANBUS gpecinen/Analysis Masi ‘Satwan Keoimpulan _Angka Normal rin Lenghap wWarna xuning Muda ning Huda Jernih 1.015 1.010 ~ 1.020 6.0 5.0 - 7.0 vrobilinogen Negatif Negatit Bilirubin Negatif Negatif Keton Negatif Negatif Blood Negatif Negatit protein Negatif Negatif nitzit Negatif Negatit Glukosa Urine Negatif Negatit eukosit 0-1 /LPB <6 ritrosit 0-1 718 < tel o-2 7128 < Bakter Negatif Negatit silinder Negatif Negatit Kristal Negatit Negatie catatan = (Penanggung Jawab) Benn —apaibaan, x . “ ORUM” Miranti Dwi Putri G Dipindai dengan CamScanner- Casual - Kontrak - Tetap LAPORAN UJI KESEHATAN FISIK CALON KARYAWAN NO: ‘Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama Mawaste Ig Tempat&Tglianir Pues ¥en) 1-6-9. (LIP) Status pernikahan oe blrakawin/ duda/ janda Jumlah anak orang Pendidikan terakhir Selama ini bekerje di : a ‘Alamat 3 Dn DER” Saapate” Carryus Kec. Lima DULU Vos, ary Rags ‘Nomortelpon Sony “WH Akan memberikan jawaban atas pertenyaan dibawah ini dengan sebenamya, kerena saya mengerti bahwa bila fernyata jawaban yang saya berikan tidak benar, dapat membebaskan dari segala kewajiban terhadap dirt saya. ‘Saya bersedia melakukan pemeriksaan sesuai dengan standard yang telah ditentukan. Saya memberi kuasa kepada dokter yeng telah atau akan memeriksa diri saya untuk memberi keterangan seluas-luasnya tentang keadaan kesehatan saya. ‘Saya mengerti bahwa pemeriksaan kesehatan ini merupakan persyaratan dalam proses seleksi yang ditetapkan perusahaan dan informasi dari pemeriksaan ini merupakan hak milik perusahaan. ng memeriksa Pas foto Perdagangan? Agustus 2023 fol, Calon Karyawan Tanda tangan Calon Karyawan ee dem SUS Agoda) 4) Coret yang tidak perlu okter pemeriksa / perawat yang berwenang) (Hasil anamesa di bawah ini diisi oleh G Dipindai dengan CamScanner1. Bagaimanakah keadaan kesehatan anda Bagaimanakah biasanya? Apakah ada keluhan kesehatan lain ? 2. 2.1. Batuk menahun (kronis) 7 Batuk-batuk mengeluarkan darah ? Sesak 2.2 Nafas berbunyi /astma? Tuberculosa (TBC)? 2.3. Penyakit jantung ? ‘Sesak /nyeri di daerah jantung/ dada kiri? Lain-lain penyakit jantung? 2.4. Penyakit hati (Lever ) ? Penyakit kuning ? Penyakit batu empedu ? 2.5. Radang /lain-fain penyakit usus Typhus? Dysentsi ? 2.6. Sakit lambung/ulu hati ( Maag )? Muntah darah ? Lain-tain gangguan pencernaan ? 2.7. Penyakit ginjal ? Air seni berdarah ? Batu dalam air kencing ? Sakit saat kencing, tidak lancar ? 2.8. Sakit malaria ? Macamnya ? 2.9. Tengkuk terasa tegang ? Sakit kepala yang hebat ? Lumpuh salah satu anggota badan? Epilepsi / kejang-kejang? 2.10. Sakit pada sendi-sendi ? Rhematik ? Bengkak pada sendi-sendi ? 2.11 Sakit kelamin? (kencing nanaty syphilis)? 2.12 Sakit radang THT? (Telinga bernanah, berdengung?) 2.13 Sering buang air kecil pada malam hari Riwayat Diabetes/ sakit gula? 2.14 Tekanan darah tinggi? 2.15 Keluhanseringbuangairbesarberdarah? 2.16 .Penyakit Kronis lain ? ini? 2. Bagaimanakah pengobatannya? 21 Pegnth Tidak Perah 22° pant Tidak Pernah 23 Pesndh Tidak Pemah 24 Berfah Tidak Pemah oo pea Tidak Pernah ag Por Tidak Pernah 27. Py Tidak Pernah 28 Pefhah Tidak Pernzh 29 Peffah I Tidak Pernah 2.10 Pentéh Tidak Pernah 2.11 Perpéh/ Tidak Pemah, 212 Pepfah | Tidak Pernah 213 Peafah / Tidak Pemah 2.44 Perftahy Tidak Pernah 215 a Tidak Pernah 216 TTidak Pernah G Dipindai dengan CamScanner3. Pemahkah anda: 3.1.Mengalami kecelakaan berat/ Iuka berat hingga perlu dirawat dirumah sakit? 3.2, Mengalami pembedahan ? Karena sakit apa ? 3.3. Mengikuti test kesehatan ? Untuk keperluan apa ? Hasilnya ? 3.4. Dirawat di suatu rumah sakit atau di sanatorium? Karena sakit apa? 3.5, Diperiksa laboratorium: darah/ airkencing/ faeces Untuk kepertuan apa? Hasilnya? 3.6. Diperiksa Rontgenologis ? Untuk apa ? 4. Apakah anda seorang : - Perokok ? Berapa batang sehari ? -Peminum minuman keras (alkohol)? - Pemakai obat bius? '5.Apakah diantara sanak saudara anda ada. - b it - Tuberculosa - Kanker - Ayan (epilepsi) - Rheumatik -Lepra - Kencing manis - Tekanan darah tinggi/ apoplexie -Asthma/ alergi = Bunuh diri/ mencoba bunuh diri - Gangguan kejiwaan 6. Apakah anda pernah berkeria? Dimana? Alat pelindung apa yang digunakan saat bekerja? (Sarung tangan/ Masker/ Ear Plug/ Sepatu safety dil) 9% gh Tk Pemah 52 oath Tidak Pemah a8 Pea Tak Permah 54 Pex Tidak Pemah 44. 5. Kalau ada siapakah (hubungan keluarga bagaimana?) (BO87 Tidak ada ‘BAST Tidak ada (a81 Tidak ada SGI Tidak ada i Tidek ada ‘hdd Tidak ada Tidak eda 7 Tidak ada PEL Tidak ada fa/ Tidak ada 64, & Dipindai dengan CamScannerSTATUS PRAESENS . KESAN Umum: 1. Apakah anda sebagai dokter penguji badan telah mengenal si calon sebelumnya ? Kalau ya, sejak kapan? 2. Pernahkah anda merawat sicalon 2 sebelumnya? Sakit apa? 3. Mengetahuikah anda keadaan kesehatan 3. si calon dewasa ini? 4. Jika anda tak mengenal sicalon, 4 adakeh alasan untuk mencurigai bahwa ia bukan si calon? S.Apakah ia memberi kesan bahwa ia sehat 5 (psychis dan physis)? 6. Apakah roman mukanya sesuai 6 dengan usianya ( Tahun )? 7. Bagaimanakah keadaan tubuhnya? Tree a -Habitusnya? asthenicus / pyknicus / athleticu: - Wama kulitnya? - Suaranya? - Sikapnya? Wajat Pdwanghouding - Caranya berjalan? 8 -Adakah tampak cacat? i. UKURAN -UKURAN 4. Tinggi badan (tanpa sepatu) ie cm 2. Berat badan (hanya dengan pakaian dalam) bur * Kg 3. Lingkar leher 34.2 om 4, Lingkar perut (setinggi perut) Gas cm 5. Lingkar dada setinggi papilla mammae- 43... cm (waktu inspir) (dengan kedua tangan lurus kesamping) om (waktu exspir) 4. Catatan hasil pemeriksaan lain (Body Analiser k/p) J G Dipindai dengan CamScannertt. PANCA INDRA DAN URAT SYARAE: 1. Gangguan faal gerakan (ataxie/ tremor) 2. Bagaimana dengan mata tertutup - Berdiri tegak - Berdiri pada satu kaki: kanan / kiri - Berjalan maju/ mundur 3. Reflek-reflek tendon: - Fisiologis? - Patologis? WV. KEPALA: 1. Bentuknya? 2. Adakah kelainan-kelainan? 3. Kelainan-kelainan pada telinga? (bekas-bekas radang, trauma, dan iain- fain) 4.Kelainan-kelainan pada hidung ? (bentuk, deviasi septum conchae) 5. Kelainan-kelainan pada mulut? - Tonsil - Gigigeligi 6. Test pendengaran :Audiometry V. MATA: 1. Adakah kelainan? (conjungtiva anemis, sklera icteric) (trachome, nystagmus, pterygium) 2. Bagaimana pupil? isocoor, bunder. -reaksi terhadap cahaya. = reaksi terhadapkonvergensi 3. Berapa visus? 4. Adakah butawarna Vi. ALAT-ALAT PERNAPASAN: 1. Bentuk/ gerakan dada? 2. Baikah pergeseran batas paru? 3. Adakah kelainan pada waktu: -Auscultasi? - Percusi? + Test faal paru: Spirometry Thdate ade Wormat Dor mat Noxmat. ena Nox.rnat Cmeers _ Baie” & Dipindai dengan CamScannerVi. ALAT-ALAT PEREDARAN DARAH: 1. Jantung: ~ Dimanakah itu scordis - Adakah pembesaran ~ Suara - suarajantung - Kelainan -kelainan 2 Nadi: - Frekuensi (ika frekuensi sangat tinggi, diulang pada hari lain) ~ Rythme - Spanning /vulling ~ Synchronisasikanan/kiri 3 Tekanan darah: Gika meninggi, agar diulang sampai 3 kali, atau hari fain) 4. Adakah kelainan: + Varices. + Haemoroid + Oedema + Dugaan neurysma 5. ECG: Vill. PERUT & ALAT-ALAT PENCERNAAN; 1. Bentuk,adakah kelainan-2 yang nyata? 2. Adakah kelainan pada palpasi? 3. Apakah hepar membesar? Batasnya? 4. Apakah lien membesar? Batasnya? 5. Apakah ada tanda-tanda herniae? 6. Kelainan-2 lainnya? IX. ALAT-ALATUROGENITALE&REPRODUKS!: 1. Adakah tampak kelainan-2 yang nyata pada Urogenital aparaat? 2. Wanita Haid pertama kali ‘Siklus haid teratur /tidak teratur Adakah keluhan selama hai Adakah Keluhan lain Haid terakhir 3. Alat kontrasepsi yang digunakan saat ini Setelah exercise AOL 2menitkemudian... 9S*1~ NOx Mabe en ennenn systole tte]e ° en Ug diastote .. GPA Usia...... th, Jamanya haid......hari ‘hari, lamanya haid......hari Tg)... Jamanye haid....hari .. Sejak & Dipindai dengan CamScannerMedical Occupational Heal P< KULIT. KELENJAR, DAN SEBAGAINYA: Adakah kelainan-kelainan yang menyolok pada kelenjar-kelenjar dan kulit? ~ Dermatosis, schimmels dan sebagainya. -Pembesaran kel.Lymphe, struma, kelenjar: mammae, dan sebagainnya? }X!. PEMERIKSAAN RONTGENOLOGIS: )Xil. PEMERIKSAAN L ABORATURIUM: |KESIMPULAN : 1. Bagaimanakah pendapat pemeriksa tentang keadaan kesehatan si calon? 12. Bilamana kurang/ tidak baik, apakah alasannya 3. Apakah dianggap perlu meminta consult specialist Tedate Jonampin.... sextam Pig Bare Perdagangan Agustus 2023 Dokter yg Menyimputkan (di & Dipindai dengan CamScannerG Dipindai dengan CamScanner