PT.

TAPIAN MAS ABADI

Jl. Tuar Indah 8 No 93 Griya Martubung
Email : tapianmasabadi@yahoo.com
Telp : 061 - 8448993

Lampiran 2: Medan, 13 Januari 2023

Format Surat Usulan Penonaktifan Pekerja

Nomor : 19/PT.TAMA/I/2023
Perihal : Penonaktifan BPJS Kesehatan
Yth. Kepala Cabang Medan
BPJS Kesehatan
Di
Medan
Bersama ini kami mengajukan penonaktifan pekerja dari PT. TAPIAN MAS
ABADI dengan alasan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) dengan data sebagai
berikut :
No Penyebab PHK Jumlah
Pekerja
1 Meninggal dunia
2 Berakhir masa kerja berdasarkan perjanjian kerja
3 Mengundurkan diri 3
4 PHK yang sudah ada putusan Pengadilan Hubungan Industrial,
dibuktikan dengan putusan/ akta pengadilan hubungan
industrial.
5 PHK karena penggabungan perusahaan, dibuktikan dengan
akta notaris
6 PHK karena perusahaan pailit atau mengalami kerugian
dibuktikan dengan putusan kepailitan dari pengadilan
7 PHK karena Pekerja mengalami sakit yang berkepanjangan dan
tidak mampu bekerja, dibuktikan dengan surat dokter
Terlampir row data pekerja yang diusulkan untuk dinonaktifkan dan dokumen
pendukung yang membuktikan alasan pemutusan hubungan kerja.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan Kerjasama yang baik selama ini
diucapkan terimakasih.
Jabatan Pimpinan Perusahaan
HRD

M. AZMI MUTOHHARI NASUTION

Tembusan :
Dinas Ketenagakerjaan Wilayah Medan
 PT. TAPIAN MAS ABADI
Jl. Tuar Indah 8 No 93 Griya Martubung
Email : tapianmasabadi@yahoo.com
Telp : 061 - 8448993

Lampiran Surat Nomor : 19/PT.TAMA/I/2023

Daftar Pekerja yang diusulkan untuk dinonaktifkan tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan selama Maksimal 6 Bulan
Alasan Pemutusan Terhitung Mulai
Nama No. Kepesertaan No.
No. No. Handphone Hubungan Tanggal (TMT)
Karyawan JKN KIS Pegawai
Kerja (PHK) PHK
SAMUEL 082362319577
1 0001247554
HUTABAR 2354 Resign 12 Januari 2023
664
AT
RIA DAME
0003067102 085664058595
2 ULINA BR 2342 Resign 14 januari 2023
034
PURBA
SARDAM
0003276535 089643785724
3 MULYA 3422 Resign 14 januari 2023
757
JAYA

Jabatan Pimpinan Perusahaan

HRD

M. AZMI MUTOHHARI NASUTION

 PT. TAPIAN MAS ABADI
Jl. Tuar Indah 8 No 93 Griya Martubung
Email : tapianmasabadi@yahoo.com
Telp : 061 - 8448993

SURAT PERNYATAAN
PENGUNDURAN DIRI KARYAWAN DARI BADAN USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : M. AZMI MUTOHHARI NASUTION

Nama Badan Usaha : PT. TAPIAN MAS ABADI
Jabatan : HRD
No HP/alamat email : 082165316539 / azminasti@gmail.com

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan di bawah ini:

Nama Lengkap : SAMUEL HUTABARAT

NIK : 1207020408040006
Jabatan : Karyawan
No HP/alamat email : 082362319577 / samuelzyrexc@gmail.com

Nomor Kartu JKN-KIS : 0001247554664

adalah benar sudah mengundurkan diri / dikeluarkan dari (PT. TAPIAN MAS
ABADI) dengan alasan kemauan sendiri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa disertai

paksaan dari pihak manapun.

Medan, 13 Januari 2023

HRD

M. AZMI MUTOHHARI NASUTION

 PT. TAPIAN MAS ABADI
Jl. Tuar Indah 8 No 93 Griya Martubung
Email : tapianmasabadi@yahoo.com
Telp : 061 - 8448993

SURAT PERNYATAAN
PENGUNDURAN DIRI KARYAWAN DARI BADAN USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : M. AZMI MUTOHHARI NASUTION

Nama Badan Usaha : PT. TAPIAN MAS ABADI
Jabatan : HRD
No HP/alamat email : 082165316539 / AZMINASTI@GMAIL.COM

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan di bawah ini:

Nama Lengkap : RIA DAME ULINA BR PURBA

NIK : 1207315812010001

Jabatan : Karyawan
No HP/alamat email : 085664058595 / riadamai45@gmail.com

Nomor Kartu JKN-KIS : 0003067102034

adalah benar sudah mengundurkan diri / dikeluarkan dari (PT. TAPIAN MAS
ABADI) dengan alasan kemauan sendiri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa disertai

paksaan dari pihak manapun.

Medan, 13 Januari 2023

HRD

M. AZMI MUTOHHARI NASUTION

 PT. TAPIAN MAS ABADI
Jl. Tuar Indah 8 No 93 Griya Martubung
Email : tapianmasabadi@yahoo.com
Telp : 061 - 8448993

SURAT PERNYATAAN
PENGUNDURAN DIRI KARYAWAN DARI BADAN USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : M. AZMI MUTOHHARI NASUTION

Nama Badan Usaha : PT. TAPIAN MAS ABADI
Jabatan : HRD
No HP/alamat email : 081375800699 / azminasti@gmail.com

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan di bawah ini:

Nama Lengkap : SARDAM MULYA JAYA

NIK : 1207022608020009

Jabatan : Karyawan
No HP/alamat email : 089643785724 / sardammulyajaya@gmail.com
Nomor Kartu JKN-KIS : 0003276535757

adalah benar sudah mengundurkan diri / dikeluarkan dari (PT. TAPIAN MAS
ABADI) dengan alasan kemauan sendiri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa disertai

paksaan dari pihak manapun.
Medan, 13 Januari 2023
HRD

M. AZMI MUTOHHARI NASUTION