Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 3.1.1.2.D Spo Pengisian Informed Consent

    Diunggah oleh

    Darwati Sidomulyo
    6 tayangan6 halaman

    Judul Asli

    3.1.1.2.D SPO PENGISIAN INFORMED CONSENT

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan6 halaman

    3.1.1.2.D Spo Pengisian Informed Consent

    Diunggah oleh

    Darwati Sidomulyo

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 6
    TERKENDALI PENGISIAN FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN | MEDIS (INFORMED CONSENT) No. Dok: 249/SPO//2023 No, Revisi :0 SEKARAN |UPTD PUSKESMAS Tutuk W.,S.Tr Keb. M.Kes 1. Pengertian Merupakariy, Regiatan | Pepgisian pemyataan tentang persetujuan | atau penolakaii-dalatiesentuk tuiisan yang ditanda tangani oleh pasien atau wali pasien sebagai bukti terhadap persetujuan atau penolakan tindakan medis yang akan dilakukan kepada pasien 2. Tujuan ‘Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam pengisian | formulir persetujuan tindakan medis sehingga semua persetujuan | dapat terdokumentasi atau penolakan terhadap tindakan me secara lengkap 3. Kebijakan 4, Referensi 5, Prosedur KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEKARAN Nomor : 010/SK/I/2023 Tentang : Kebijakan Pelayanan Klinis UPTD Puskesmas Sekaran a. Peraturan —— Menteri Kesehatan RI Nomor | 290/MENKES/PERIIII/2008 Tentang Persetujuan Tidakan Kedokteran b. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 24 Tahun 2022 Tentang Rekam Medis 1, Dokter/ perawat memberikan informasi kepada pasien atau | keluarga mengenai tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien 2. Informasi yang diberikan mencakup tujuan, resiko, prosedur dan biaya atas tindakan yang akan dilakukan 3. Dokter! perawat memastikan terlebih dahulu, bahwa pasien/ keluarga pasien/ wali pasien memahami informasi yang diberikan sebelum mengisi dan menandatangani lembar Persetujuan tindakan medis 4, Petugas meminta pasien/ keluarga pasien’ wali pasien mengisi dan menandatangani lembar persetujuan tindakan medis setelah memahami mengenai informasi tindakan yang akan dilakukan 5. Petugas tidak boleh melaksanakan tindakan medis apabila 12 Dipindai dengan CamScanner t | i 6. Unit Terkait ra tertulis, kecuali pada keadaan gawat dan darurat untuk tindakan life saving belum terdapat persetujuan Apabila pasien/ keluarga pasien tidak menyetuj tindakan medis yang akan dilakukan setelah mendapatkan informasi medis, maka petugas wajib meminta pasien/ keluarga pasien untuk menandatangani penolakan tindakan medis Loket Pendafiaran dan rekam medis Poli pemeriksaan umum Poli gigi Poli KIA. Poli MTBS laboratorium Rekaman historis perubahan No. Yang dirubah Tgl.mulai diberlakukan Isi Perubahan 22 Dipindai dengan CamScanner RMI 3 Hal a Nama No Rm Tal Lahi PEMBERIAN INFORMASI Petugas Pelaksana Tindakan Pemberi informasi Penerima InformasiPemberi Persetujuan* | " ‘Jenis Informast | Tei nformasi Tanda(Y) T_| Diagnosis (WOEDD) | 2_| Dasar Diagnosis | 3_| Tindakan KedoKteran 4 | Indikasi Tindakan [ TalaCara TT - ceaiaias: © | Tujuan al ara ? y 7 | Risiko @ | Kompikasi 9 | Prognosis 10 | Aitematif &Risiko Tainan = l Dengan int menyatakan bahwa saya telah menerangkan fal - hal di| Tanda fangan pelugas atas secara benar dan memberikan kesempatan untuk bertanya - dan J atau berdiskusi : Cea Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi | Tanda tangan pasien/ wall sebagaimana di atas yang saya beri tandalparaf di- kolom kanannya, dan telah memahaminya ¢ ) * Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.” Dipindai dengan CamScanner PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang berfandatangan dibawah ini, saya, Nama: Umur Tahun (Laki—laki / Perempuan) Alamat Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan..... coe SAYA Umur Tahun (Laki—laki / Perempuan) Alamat ‘Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan fersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu past, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa ‘Semarang, tanggal ” pukul ‘Yang menyatakan, Saksi, ( ) ( PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertandatangan dibawah ini, saya, Nama: Umur —: Tahun (Laki—laki/ Perempuan) Alamat Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukan tindakan....... terhadap saya aya Nama Umur Tahun (Laki—laki/ Perempuan) Alamat ‘Saya memahami perlunya dan manfaat tndakan tersebut sebagaimana telah djelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul ‘Saya juga menyadari bahwa oleh Karena imu kedokleran bukaniah imu past, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa ‘Semarang, fanggal > pURul Yang menyatakan, Saksi, Dipindai dengan CamScanner <1 ‘i Nama | Act gpimana Worm | 00d 6Se401 - Twinkie [96 OY Lap er PEMBERIAN INFORMASI Patugas Pelaksana Tindakan diy, Masiana Pamben informasi 5 rapa Wraya Kea Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan* Arik Filvana Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (¥) T_ | Diagnosis (WD&DD) ko4-0 a 2" | Dasar Diagnosis Wulpts ts 3 | Tindakan Kedokteran oy Tumpatan gigi 49 glass tojomer 4 | Indikasi Tindakan ~ Puls is v B [tataCara SSCS - i . Tumpaten gyi 49 glass idaoner a 6 | Tujuan = = = Mencega loral tngetes v 7 | Risiko i Bengal v 8 | Komplixasi ao Bengkak if. 9 | Prognosis Baik | v 10 | Aternalif &Risiko Ley ae Tain-lain ‘Dengan ini menyataken bahwa saya telah menerangkan hal hal di| Tanda tangan petugas alas secara benar dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskus! : RA (. Dengan ini menyalakan bahwa saya telah menerima informasi | Tanda tangan pasien/ wall sebagaimana di atas yeng saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya of BM (Anke. XA. Dipindai dengan CamScanner PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN ‘Yang bertandatangan dibawah ini, saya, Nama: AMIE PARmYy

    Anda mungkin juga menyukai