SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

( S T I K ES )
WIYATA HUSADA SAMARINDA
IZIN DIKTI NO: 129/D/O/2008
TERAKREDITASI BAN-PT NO :
038/BAN-PT/Ak-XIV/S1/XI/2011 (S-1 Keperawatan)
027/BAN-PT/Ak-XI/Dpl-III/XII/2011 (D-III AnalisKesehatan)
028/BAN-PT/Ak-XI/Dpl-III/XII/2011 (D-III Kebidanan)

JL. KadrieOening Gg. Monalisa No.77 Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541) 7272431

Kepada Yth,
Ketua ITKES Wiyata Husada Samarinda
Cq.Wakil Ketua II
di-
Tempat

Dengan Hormat

Teriring Salam dan Doa Semoga Allah SWT selalu memberikan Rahmat dan Hidayah-Nya kepada kita
semua..Aamiin..
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Ajeng Ayu Novitasari, S.Tr.Keb
NIK :
Jabatan : Staf UPMI
Unit Kerja : UPMI

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti karena alasan penting ( Adek Melahirkan ) terhitung mulai
tanggal 13 s/d 19 Februari (4 Hari) 2020 di kota Nganjuk
Selama menjalankan cuti tersebut alamat saya berada di Nganjuk Jawa Timur dan no hp saya
085350048523
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat diperhitungkan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 12 Februari 2020

Hormat saya,

Ajeng Ayu Novitasari

NIK

CATATAN BAGIAN KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang ……………………………….. Ketua UPMI
bersangkutan : ………………………………..
1. Cuti Tahunan ………………………………..
2. Cuti Besar ………………………………..
3. Cuti Sakit ……………………………….. Ns. Siti Mukaromah, M.Kep
4. Cuti Bersalin ……………………………….. NIK
5. Cuti karena Alasan Penting

TU-MP03/FM01
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
( S T I K ES )
WIYATA HUSADA SAMARINDA
IZIN DIKTI NO: 129/D/O/2008
TERAKREDITASI BAN-PT NO :
038/BAN-PT/Ak-XIV/S1/XI/2011 (S-1 Keperawatan)
027/BAN-PT/Ak-XI/Dpl-III/XII/2011 (D-III AnalisKesehatan)
028/BAN-PT/Ak-XI/Dpl-III/XII/2011 (D-III Kebidanan)

JL. KadrieOening Gg. Monalisa No.77 Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541) 7272431

Kepada Yth,
Ketua STIKES Wiyata Husada Samarinda
Cq.Wakil Ketua II
di-
Tempat

Dengan Hormat

Teriring Salam dan Doa Semoga Allah SWT selalu memberikan Rahmat dan Hidayah-Nya kepada kita
semua..Aamiin..
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ……………………………….
NIK : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
Unit Kerja : Program Studi ……….
Dengan ini mengajukan Permohonan IJIN karena alasan penting ( ……………… ) terhitung mulai tanggal
…… s/d …….. ………………. 2018 di kota …………………….
Selama menjalankan IJIN tersebut alamat saya berada di …………………………….. dan no hp saya
…………………………………………
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat diperhitungkan sebagaimana mestinya.

Samarinda, ………………….. 2018

Hormat saya,

…………………………………
NIK …………………………..

CATATAN BAGIAN KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang ……………………………….. Ketua Program Studi
bersangkutan : ………………………………..
1. Cuti Tahunan ………………………………..
2. Cuti Besar ………………………………..
3. Cuti Sakit ……………………………….. ……………………………….
4. Cuti Bersalin ……………………………….. NIK …………………………
5. Cuti karena Alasan Penting

TU-MP03/FM01
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
( S T I K ES )
WIYATA HUSADA SAMARINDA
IZIN DIKTI NO: 129/D/O/2008
TERAKREDITASI BAN-PT NO :
038/BAN-PT/Ak-XIV/S1/XI/2011 (S-1 Keperawatan)
027/BAN-PT/Ak-XI/Dpl-III/XII/2011 (D-III AnalisKesehatan)
028/BAN-PT/Ak-XI/Dpl-III/XII/2011 (D-III Kebidanan)

JL. KadrieOening Gg. Monalisa No.77 Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541) 7272431

TU-MP03/FM01