PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CAMPAKAMULYA
Jalan. Raya Warungkadu Km.05 CampakamulyaTelp.(0263) 2342244 Kode Pos 43269
e-mail: pkm.campakamulya@gmail.com

BERITA ACARA RETENSI DAN PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS

UPTD PUSKESMAS CAMPAKAMULYA

Sehubungan dengan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Campakamulya

No…………………………..,dengan ini menerangkan terlebih dahulu :

1. Bahwa Dalam rangka pemusnahan dokuman Puskesmas berupa Rekam medis telah
dibentuk tim retensi dan Pemusnahan Rekam Medis UPTD Puskesmas Campakamulya
yang mempunyai tugas untuk melaksanakan pemusnahan Rekam Medis sebagaimana
petunjuk dan ketentuan yang berlaku.
2. Bahwa pelaksanaan pemusnahan tersebut berdasarkan dan mengacu pada peraturan
Menteri Kesehatan republic Indonesia nomor 269/MENKES/PER/III/2008, Tentang
Rekam Medis M dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di RumahSakit.

Atas dasar tersebut diatas, Tim Pemusnahan Arsip Rekam Medis UPTD Puskesmas
Campakamulya telah melakukan pemusnahan berkas rekam medis inaktif tahun 2018
sebanyak ……. berkas.

1. PELAKSANAAN
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Lokasi : UPTD Puskesmas Campakamulya
Koordinator :
Tata Usaha :

2. TIM RETENSI DAN PEMUSNAH :

Pelindung
Ketua
Kepala tata usaha
Pelaksana : ai siti jenab
3. TATA CARA

1. Memilih berkas rekam medis inaktif yang sudah memasuki masa simpan in aktif
2 tahun.
2. Menilai rekam medis yang masih bernilai guna dan yang tidak bernilai guna.
3. Menyimpan lembaran lembaran penting dari berkas rekam medis yang tidak
dimusnahkan di ruang penyimpanan rekam medis .
4. Berkas rekam medis yang tidak bernilai guna dibakar.
5. Tim pemusnah berkas rekam medis mengawasi pembakaran sampai selesai.
6. Daftar berkas rekam medis yang dimusnahkan terlampir.

Cianjur,

Tata Usaha Ketua

Sesep solihin.AM,Kep, SKM

NIP. 19720704 199403 1 007 Dr.putri intan cahyani

Mengetahui

Tb. Wahyu Rahayu, SKM

NIP 19700504 199003 1 003
Kepala UPTD Puskesmas Campakamulya