Model 54

PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.

KANTOR CABANG CIREBON KARTINI
Jalan RA. Kartini Nomor 85 Cirebon
Telepon : (0231) 237423, 204285, 204344, 202085, 208996, 237233 Facsimile : 0231-
208470

Nomor : B. -V/LOG/IX/2022 Cirebon, 30 September 2022

Sifat : Biasa Kepada
Lampiran : 1 Bundel Yth.Kepala Dinas Perhubungan
Perihal : Permohonan Pertimbangan Kabupaten Cirebon
Penataan Lalu Lintas di
CIREBON

Disampaikan dengan hormat,kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ferdian Handoko

Alamat : Jl.Joe Kelapa Tiga No.96 B Rt.002 Rw.003
Perusahaan : PT.BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.
Nomor Hp/Telp :-
Rencana Kegiatan : Pembangunan Kantor
Luas Tanah Dimohon : 600 M2
Luas Lantai Bangunan : 400 M2
Status Bangunan : Sudah Tebangun
Belum Terbangun
Alamat Lokasi Kegiatan : Jl.Raya Celancang Cirebon Indramayu
Desa.Sinarbaya Kec.Gunung jati Kab.Cirebon

Bermaksud akan melaksanakan kegiatan tersebut,oleh karena itu Bapak berkenan

untuk memberikan pertimbangan penataan lalu lintas pada kegiatan yang akan kami
laksanakan tersebut.
Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan :
1. Foto Copy KTP
2. Foto Copy Fatwa pengarahan Lokasi
3. Surat Ijin Tetangga
4. Foto Copy Surat Tanah
5. Gambar Site Plan / Pra Site Plan
6. Nomor Induk Berusaha (NIB) OSS
7. Surat Kuasa ( Jika Diwakilkan)
Demikian atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima kasih.
*Apabila pemohon berbentuk perusahaan,maka surat permohonan di buat dilengkapi dengan kop
surat perusahaan

Pemohon
Pemohon

Ferdian Handoko
Pemimpin Cabang