FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JERMIAS PATTIPEILOHY, ST

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT. VALENCIA JULIA PRATAMA
dan atas nama
Alamat : Jl. Sirimau No. 25 Batu Meja – Ambon
Email : valenciajpratama@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

berdasarkan Akte Pendirian No. 05 Tanggal 13 Oktober 2017 Oleh Notaris Eddy
Sucelaw, SH.
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I; (bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti
diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut: Saya merupakan pegawai
K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. DATA ADMINISTRASI

1. Nama : PT. VALENCIA JULIA PRATAMA

2. Status : Pusat

3. Alamat Kantor : Jl. Sirimau No. 25 Batu Meja – Ambon

Emai : valenciajpratama@yahoo.com

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akta Pendirian PT.

a. Nomor Akta : 05

b. Tanggal : 13 Oktober 2017

c. Nama Notaris : Eddy Sucelaw, SH

C. PENGURUS BADAN USAHA

No Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan

Usaha

1. Jermias Pattipeilohy 8171022712700002 Direktur Utama

2. Valencia Julia Pattipeilohy 8171025504990005 Direktur

3. Vania Marlinda Pattipeilohy 8171025703970005 Komisaris

D. IZIN USAHA

1. Ijin Usaha Jasa Kontruksi Nasional : 1.8171.2.00831.005733

(IUJKN)

2. Masa berlaku ijin usaha : 10 Juni 2022

3. Instansi pemberi ijin usaha : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu Kota Ambon

1. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) : 0122/25-05/PM/DPMPTSP/II/2018

2. Masa berlaku ijin usaha : 09 Februari 2021

3. Instansi pemberi ijin usaha : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu Kota Ambon
 1. Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) : 503.511/0896/SITU/DPMPTSP/III/2020

2. Masa berlaku ijin usaha : 09 Februari 2021

3. Instansi pemberi ijin usaha : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu

1. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) : 250514600016

2. Masa berlaku ijin usaha : 13 Februari 2023

3. Instansi pemberi ijin usaha : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu Kota Ambon

E. Sertifikat Badan Usaha (SBU)

1. Sertifikat Badan Usaha (SBU) : 0-8171-06-014-1-25-005733

2. Masa Berkalu : 1 November 2020

3. Instansi Penerbit : LPJK PROVINSI MALUKU

4. Kualifikasi : Bangunan Gedung

5. Subklasifikasi : MI-BG004-Jasa Pelaksana Untuk Kontruksi

Bangunan Komersil

F. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham

No. Nama No. KTP Alamat Saham (lmbr)

1. Jermias 8171022712700002 Ambon 400

Pattipeilohy

2. Valencia Julia 8171025504990005 Ambon 100

Pattipeilohy

Vania Marlinda 8171025703970005 Ambon 100

Pattipeilohy

2. Pajak

1. Nomor NPWP : 83.304.488.6-941.000

2. Bukti Pelunasan SPT 2019 : 24886406453203802930

3. Tanggal Bukti Penerimaan : 02 April 2020

G. DATA PERSONIL / TENAGA AHLI

JABATAN PENGALAMAN
TGL/BLN/ PROFESI SERTIFIKAT KOMPETENSI
NO. NAMA PENDIDIKAN DALAM KERJA
THN LAHIR KEAHLIAN KERJA/IJAZAH
PROYEK (TAHUN)

1. Ir, MUFLIHUN 06-02-1963 S1 Teknik Sipil, Universitas Manajemen 25 Ahli Manajemen, SKA AHLI MANAJEMEN
Muhammadiyah Jakarta, Proyek Ahli Manajemen, PROYEK – UTAMA
1992 Ahli K3 Konstruksi
SKA AHLI K3 KONSTRUKSI -
UTAMA

2. Bambang Hariyanto 21-04-1976 S1 Teknik Sipil Universitas Manajemen 7 Ahli Manajemen SKA AHLI MANAJEMEN
Muhammdiyah Yogyakarta, Teknik Teknik KONSTRUKSI – UTAMA
20 Desember 2000
S2 Magister Teknik
Universitas Islam
Indonesia,

3. Henry Budi Nursetyo, 25-02-1975 S1, IKOPIM, Fakultas Manajer 5 Ahli Bidang
SE Manajemen Keuangan, Keuangan Keuangan
1998
Administrasi Proyek

4. FATAHIHLAH, ST 22-03-1981 S1 Teknik Sipil, Universitas Ahli K3 5 Ahli K3 Kontruksi SKA Ahli K3 Kontruksi
Tanjungpura Kontruksi Madya
H. DATA PERALATAN

TAHUN
NO. NAMA PERALATAN JUMLAH KAPASITAS MERK/TYPE KONDISI MILIK/SEWA
PEMBUATAN

1. Dumptruck 3 Unit 10-15 Ton IZUZU, Hino Putro 2011 BAGUS Sewa

2. Pick up 3 Unit 1-2 m3 SUZUKY, Carry Futura 2015 BAGUS Sewa

3. Bar Bender 3 Unit Dimension 70- TAKEDA Q2535-6 2016 BAGUS Sewa
75mm

4. Bar Cutter 3 Unit Dimension 70- TAKEDA Q2535 6-S 2016 BAGUS Sewa
75mm

5. Genset 1 Unit 200 KVA/8000 ME-8000 EXS 2016 BAGUS Sewa

Watt

6. Stamper paving 2 Unit 350 Kg HONDA/Kodok 2015 BAGUS Sewa

7. Concrete Vibrator 4 Unit Diameter 38 mm IZUZU, Hino Putro 2015 BAGUS Sewa
I. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai subbidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10
tahun terakhir)

Bidang/ Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Tanggal

Kontrak
No Paket Pekerjaan Subbidang Lokasi Komitmen Berdasarkan
Pekerjaan Nama Alamat No/Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak BAST

1 Pembangunan Bangunan Ambon Kantor Kompleks 05K/Satker- 02-12- 01-07-

Gedung Kantor Gedung Kesehatan Kelas Pelabuhan Yos KKPAmbon/PJK/SPK/PGK/VI/2018 5.412.875.000.000 2018 2018
Kesehatan II Sudarso,
Pelabuhan Kelas Ambon
II Ambon
2 Pembangunan Bangunan Kota Tual Dinas Jln. Chr 510/PPK_DIN.PERDAGIN/SP_PTC.02/VII/2018 5.500.000.000,00 19-12- 12-07-
Pasar Type C Gedung Perdagangan Rahanra No. 3 2018 2018
Lodar - EL 2 dan Un
Perindustrian
Kota Tual
3 Rehabilitasi Bangunan Kudamati- antor Jl. Yos Sudarso PR.810/1/7/KSOP.ABN-2018 4.200.000.000 10-09- 13-06-
Rumah Dinas Gedung Ambon Kesyahbandaran Kompleks 2018 2018
Operasional 1 dan Otoritas Pelabuhan
(Satu) Unit Type Pelabuhan Kelas Ambon
70 Lokasi I Ambon
Kudamati-Ambon Kementrian
Perhubungan
J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

Bidang/ Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Tanggal

Kontrak
No Paket Pekerjaan Subbidang Lokasi Komitmen Berdasarkan
Pekerjaan Nama Alamat No/Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak BAST

1 Pembangunan Bangunan Ambon Kantor Kompleks 05K/Satker- 02-12- 01-07-

Gedung Kantor Gedung Kesehatan Kelas Pelabuhan Yos KKPAmbon/PJK/SPK/PGK/VI/2018 5.412.875.000.000 2018 2018
Kesehatan II Sudarso,
Pelabuhan Kelas Ambon
II Ambon

2 Pembangunan Bangunan Kota Tual Dinas Jln. Chr 510/PPK_DIN.PERDAGIN/SP_PTC.02/VII/2018 5.500.000.000,00 19-12- 12-07-
Pasar Type C Gedung Perdagangan Rahanra No. 3 2018 2018
Lodar - EL 2 dan Un
Perindustrian
Kota Tual
3 Rehabilitasi Bangunan Kudamati- antor Jl. Yos Sudarso PR.810/1/7/KSOP.ABN-2018 4.200.000.000 10-09- 13-06-
Rumah Dinas Gedung Ambon Kesyahbandaran Kompleks 2018 2018
Operasional 1 dan Otoritas Pelabuhan
(Satu) Unit Type Pelabuhan Kelas Ambon
70 Lokasi I Ambon
Kudamati-Ambon Kementrian
Perhubungan

K. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan (untuk perhitungan SKP = KP - jumlah paket yang sedang dikerjakan)

Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir

Bidang Sub Bidang
No Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan
Nama Alamat No/Tanggal Nilai (Rp) Tanggal Presentasi Kerja (%)