LAPORAN PENDAHULUAN

Basic Promoting Physicology Of Health

GANGGUAN RASA NYAMAN : NYERI AKUT
RUANG KENANGA RSUD dr. H. SOEWONDO KENDAL

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Profesi Ners

Keperawatan Dasar Profesi (KDP)

Pembimbing Akademik :

Ns. Lestari Eko Darwati.S.Kep, M.Kep.

Pembimbing Klinik :

Ns. Puji Astutik, S.Kep

Disusun Oleh :

Arfin Wida Krisnanto,S.Kep. (SK323002)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL

TAHUN 2022/2023
 LAPORAN PENDAHULUAN

1. Pengertian
Nyeri adalah suatu keadaan yang lebih dari sekedar sensasi tunggal yang
diakibatkan oleh rangsangan tertentu. Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan yang
tidak menyenangkan dan bersifat subyektif karena sensasi nyeri setiap orang berbeda
dalam hal tingkatannya, dan hanya orang tersebut yang mampu menjelaskan dan
mengevaluasi yara nyeri yang dialami (Ns. Kasiati & Ni Wayan Dwi Rosmalawati,
2016).
Nyeri kronis adalah pengalaman sensorik dan emosional tidak menyenangkan
dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan sebagai suatu
kerusakan; awitan yang tiba-tiba atau lambat dengan intensitas dari ringan hingga
berat, terjadi konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat diantisipasi atau diperdiksi
dan berlangsung lebih dari tiga bulan (Nanda, 2015).
Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan
sebagai kerusakan; awitan yang tiba-tiba atau lambat dengan intensitas dari ringan
hingga berat, terjadi konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat diantisipasi atau
diprediksi dan berlangsung lebih dari 3 bulan (Nanda, 2015).
2. Fisiologi/pengaturan
Nyeri terjadi erat kaitan nya dengan reseptor dan adanya rangsangan, reseptor
nyeri yang dimaksud adalah nociceptor, merupakan ujung ujung saraf bebas yang
memiliki sedikit bahkan hampir tidak memiliki myelin, yang tersebar pada kulit dan
mukosa, khususnya pada bagian vicera, persendian,dinding arteri, hati dan kandung
empedu. Reseptor nyeri bisa memberikan respon akibat adanya stimulus atau
rangsangan. Stimulasi yang muncul dapat berupa zat kimiawi seperti bradikinin,
histamin, prostaglandin dan berbagai macam asam yang dilepaskan saat terjadi
kerusakan pada jaringan akibat kekurangan oksigenasi, stimulasi lain yang dapat
muncul berupa termal listrik atau mekanis (Ns. Kasiati & Ni Wayan Dwi
Rosmalawati, 2016).
3. Nilai-nilai dan cara perhitungan

Untuk mempermudah pengukuran nyeri, dapat digunakan banyak cara, tes, atau skala
pengukur nyeri. Namun, perlu diingat bahwa semua tes tersebut besifat subjektif.
Menurut Haswita & Sulistyawati (2019), pengukuran intensitas nyeri yaitu:
a. Skala nyeri menurut Hayward
Pengukuran intensitas nyeri dengan menggunakan skala menurut Hayward
dilakukan dengan meminta penderita untuk memilih salahsatu bilangan dari 0-10
yang menurutnya paling menggambarkan pengalaman nyeri yang sangat ia rasakan
(Huzaifah, 2017).

Gambar 2.1: Skala Nyeri Hayward

Sumber: Haswita & Sulistyawati (2019)
Keterangan gambar :
Angka 0: tidak nyeri
Angka 1-3: nyeri ringan
Angka 4-6: nyeri sedang
Angka 7-9: nyeri berat terkontrol
Angka 10: nyeri berat tidak terkontrol
b. Skala nyeri menurut Mc. Gill
Pengukuran intensitas nyeri dengan menggunakan skala menurut Mc. Gill
dilakukan dengan meminta penderita untuk memilih salah satu bilangan dari 0-5
yang menurutnya paling menggambarkan pengalaman nyeri yang sangat ia
rasakan. Skala nyeri menurut Mc. Gilll dapat dkituliskan sebagai berikut:
Angka 0: tidak nyeri.
Angka 1: nyeri ringan.
Angka 2: nyeri sedang.
Angka 3: nyeri berat atau parah.
Angka 4: nyeri sangat berat.
Angka 5: nyeri hebat.
 c. Skala wajah atau Visual Analog Scale
Pengukuran intensitas nyeri di wajah dilakukan dengan cara memperhatikan
mimik wajah pasien pada saat nyeri tersebut menyerang. Cara ini diterapkan pada
pasien yang tidak dapat menyebutkan intensitas nyerinya dengan skala angka,
misalnya anak-anak dan lansia.

Gambar 2.2: Pengukuran Skala Nyeri Skala Wajah

Sumber: Haswita & Sulistyawati (2019)

Keterangan gambar:
Angka 0: tidak nyeri.
Angka 1-2: nyeri ringan.
Angka 3-4: nyeri sedang.
Angka 5-6: nyeri berat atau parah.
Angka 7-8: nyeri sangat berat.
Angka 9-10: nyeri hebat.

4. Faktor-faktor yang mempengaruhi

Dalam buku Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (PPNI, 2017)
penyebab Gangguan Rasa Nyaman adalah:
a. Gejala penyakit.
b. Kurang pengendalian situasional atau lingkungan.
c. Ketidakadekuatan sumber daya (misalnya dukungan finansial, sosial dan
pengetahuan).
d. Kurangnya privasi. Gangguan stimulasi lingkungan.
e. Efek samping terapi (misalnya, medikasi, radiasi dan kemoterapi).
f. Gangguan adaptasi kehamilan.
5. Jenis gangguan
Menurut (Sri Mulya Ningsih, 2018) gangguan rasa nyaman dapat dibagi menjadi 3
yaitu:
a. Nyeri Akut
Nyeri akut merupakan keadaan seseorang mengeluh ketidaknyamanan dan
merasakan sensasi yang tidak nyaman, tidak menyenangkan selama 1 detik
sampai dengan kurang dari enam bulan.
b. Nyeri Kronis
Nyeri kronis adalah keadaan individu mengeluh tidak nyaman dengan adanya
sensasi nyeri yang dirasakan dalam kurun waktu yang lebih dari enam bulan.
c. Mual
Mual merupakan keadaan pada saat individu mengalami sensai yang tidak
nyaman pada bagian belakang tenggorokan, area epigastrium atau pada seluruh
bagian perut yang bisa saja menimbulkan muntah atau tidak.

6. Pengkajian
Pengkajian adalah langkah pertama dari proses keperawatan melalui kegiatan
pengumpulan data atau perolehan data yang akurat guna mengetahui berbagai
permasalahan yang ada (Sri Mulya Ningsih, 2018).
a. Identitas pasien
Identitas pasien meliputi, nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, suku, bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register dan
diagnosa medis.
b. Keluhan utama
Penjelasan pasien tentang nyeri yang dirasakan.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat kesehatan sekarang ditemukan saat pengkajian, yang diuraikan dari
mulai masuk tempat perawatan sampai dilakukan pengkajian.Pasien yang
mengalami kanker payudara umumnya merasakan atau mengeluh nyeri.
d. Riwayat kesehatan dahulu
Riwayat kesehatan dahulu ini berisi tentang pengalaman penyakit sebelumya,
apakah memberi pengaruh pada penyakit yang diderita sekarang dan apakah
pernah mengalami pembedahan sebelumnya.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Perlu diketahui apakah ada anggota keluarga lainnya yang menderita
penyakit yang sama seperti pasien, karena penyebab kanker payudara salah satu
faktornya adalah keturunan.
f. Pengkajian nyeri
Pengkajian nyeri pada masalah nyeri secara umum mencangkup lima hal,
yaitu pemicu nyeri, kualitas nyeri, lokasi nyeri, intensitas nyeri, dan waktu
serangan. Berikut penjelasan tentang pengkajian nyeri:
P : Provoking atau pemicu, yaitu faktor yang menimbulkan nyeri dan
mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri.
Q :Quality atau kualitas nyeri, misalnya rasa tajam atau tumpul. R :Region atau
lokasi, yaitu perjalanan ke bagian lain.
S :Severity atau keparahan, yaitu intenstias nyeri.
T :Time atau waktu, yaitu jangka waktu serangan dan frekuensi nyeri.
g. Riwayat nyeri
Saat mengkaji nyeri, perawat harus memberikan pasien kesempatan untuk
mengungkapkan cara pandang mereka terhadap nyeri dan situasi tersebut dengan
cara atau kata-kata mereka sendiri. Langkah ini akan membantu perawat
memahami makna nyeri pada pasien, pengkajian riwayat nyeri meliputi beberapa
aspek, antara lain (Huzaifah, 2017).:
1) Lokasi: untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, perawat bisa memberikan
bantuan dengan gambar tubuh untuk pasien agar bisa menandai bagian tubuh
mana yang dirasakan nyeri.
2) Intensitas nyeri: cara menentukan intensitas nyeri pasien, biasanya paling
banyak menggunkan skala nyeri biasanya dalam rentang 0-5 atau 0-10. Angka
‘0’ menandakan tidak adanya nyeri dan angka tertinggi adalah nyeri ‘terhebat’
yang dirasakan pasien.
3) Kualitas nyeri: terkadang nyeri yang dirasakan bisa seperti, tertusuk- tusuk,
teriris benda tajam, di setrum dan rasa terbakar. Perawat dapat mencatat kata-
kata yang digunakan pasien dalam menggambarkan nyerinya.
4) Pola: pola nyeri meliputi, waktu, durasi, dan kekambuhan interval nyeri.
Maka, perawat perlu mengkaji kapan nyeri dimulai, berapa lama nyeri
berlangsung, apakah nyeri berulang, dan kapan nyeri terakhir kali muncul.
 5) Faktor presipitasi: terkadang, aktivitas tertentu dapat memicu munculnya nyeri.
Seperti, aktivitas berlebih yang mengakibatkan timbulnya nyeri dada, selain itu
faktor lingkungan, suhu lingkungan dapat berpengaruh terhadap nyeri, stersor
fisik dan emosional juga dapat memicu munculnya nyeri.
6) Gejala yang menyertai: nyeri juga bisa menimbulkan gejala yang menyertai,
seperti mual, muntah,dan pusing.
7) Pengaruh pada aktivitas sehari-hari: dengan mengetahui sejauh mana nyeri
mempengaruhi aktivitas harian pasien akan membantu perawat dalam
memahami perspektif pasien tentang nyeri. Beberapa aspek kehidupan yang
perlu dikaji terkait nyeri, yaitu pola tidur, nafsu makan, konsentrasi, pekerjaan
dan aktivitas diwaktu senggang.
8) Sumber koping: setiap individu memliki strategi koping berbeda beda dalam
menghadapi nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh pengalaman nyeri
sebelumnya, atau pengaruh agama dan budaya.
9) Respon afektif: respon afektif pasien terhadap nyeri bervariasi, bergantung pada
situasi, derajat dan durasi nyeri, dan faktor lainnya. Perawat perlu mengkaji
adanya perasaan ansietas, takut, lelah, depresi, atau perasaan gagal pada diri
pasien (Sri Mulya Ningsih, 2018).

h. Pemerikasaan fisik
Pemerikasaan fisik harus dilakukan secara lengkap dan menyeluruh.
1) Ukur suhu tubuh, tekanan darah, nadi, serta tinggi dan berat badan pada setiap
pemeriksaan.
2) Amati seluruh tubuh pasien untuk melihat keberadaan lesi kulit,
hiperpigmentasi, ulserasi, tanda bekas tusukan jarum, perubahan warna dan ada
tidaknya edema.
3) Lakukan pemeriksaan status mental untuk mengetahui orientasi pasien, memori,
komprehensi, kognisi dan emosi pasien terutama sebagai akibat dari nyeri.
4) Pemeriksaan sendi selalu lakukan pemeriksaan di kedua sisi pasien apabila
kemungkinan untuk mendeteksi adanya asimetri. Lakukan palpasi untuk
mengetahui area spesifik dari nyeri.
5) Pemerikasaan sensorik, menggunakan diagram tubuh sebagai alat bantu dalam
menilai nyeri terutama untuk menentukan letak dan etiologi nyeri.
7. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (prosedur operasi) (D.00132)
b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri (D.00085)
c. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur tindakan invasif (D.00004)

8. Rencana keperawatan

Diagnosa NOC NIC Rasional

Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri :
intervensi keperawatan - Kaji nyeri,
selama 3x24 jam maka karakteristik, - Untuk
kontrol nyeri meningkat lokasi, durasi, mengetahui
, dengan kriteria hasil :
frekuensi, kualitas tingkat nyeri
dan faktor - Pemberian
- Mengenali kapan
presipitasinya analgetik untuk
nyeri terjadi
- Beri analgetik menendalikan
ditingkatkan secara
sesuai program nyeri
konsisten (5)
- Berikan informasi - Memberikan
- Menggambarkan
pada pasien dan pengetahuan
faktor penyebab
keluarga tentang mengenai
ditingkatkan secara
penyebab nyeri penyebab nyeri
konsisten (5)
dan berapa lama pasien
- Menggunakan
nyeri berlangsung - Meringankan
tindakan
- Ajarkan atau
pencegahan
penggunaan tehnik mengurangi
ditingkatkan secara
nonfarmakologi nyeri sampai
konsisten (5)
(relaksasi, terapi pada tingkat
musik dan yang dapat
hipnosis) diterima pasien
Resiko Setelah dilakukan Kontrol infeksi :
infeksi intervensi keperawatan - Pastikan tehnik - Untuk
selama 3x24 jam perawatan luka mempercepat
darapkan resiko infeksi yang tepat penyembuhan
berkurang, dengan
- Dorong pasien luka
kriteria hasil :
untuk istirahat - Untuk
Keparahan infeksi
- Berikan antibiotik mengurangi
(0703) :
yang sesuai rasa nyeri pada
- Kemerahan
- Anjurkan pasien luka
ditingkatkan ke
untuk meminum - Agar pasien
ringan (4)
antibiotik sesuai dan keluarga
- Cairan luka yang
yang dianjurkan mengetahui
berbau busuk
- Ajarkan pasien bagaimana cara
ditingkatkan ke
dan keluarga menghindari
ringan (4)
untuk mengenali infeksi
- Vesikel yang tidak
bagaimana
mengeras
menghindari
 pemukaannya infeksi
ditingkatkan ke
ringan (4)
- Nyeri ditingkatkan
ke ringan (4)
- Jaringan lunak
ditingkatkan ke
ringan (4)

Hambatan Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi :

mobilitas intervensi keperawatan - Identifikasi adanya  Mengetahui
fisik selama 3x24 jam maka nyeri atau keluhan keluhan lain
Mobilitas Fisik fisik lainnya pasien dan
meningkat , dengan - Identifikasi
rencana tidakan
kriteria hasil :
toleransi fisik berikutnya
- Pergerakan melakukan yang dapat
Ektermitas ambulasi dilakukan
meningkat (5) - Fasilitasi aktivitas - Mengetahui
- Rentang gerak ambulasi dengan kemampuan dan
/ROM meningkat alat bantu (mis: batasan pasien
(4) tongkat, kruk) terkait
- Nyeri menurun (5) - Fasilitasi aktivitas latiahan/gerak
- Gerakan terbatas ambulasi dengan yang akan
menurun (4) alat bantu (mis: dilakukan
tongkat, kruk) berikutnya
- Ajarkan ambulasi - Memberikan
sederhana yang bantuan kepada
harus dilakukan pasien saat akan
(mis: berjalan dari melakukan
tempat tidur ke mobilisasi dan
kursi roda, mengurangi
berjalan dari resiko jatuh/
tempat tidur ke sakit saat
kamar mandi, berpindah
berjalan sesuai - Keluarga dapat
toleransi) secara mandiri
membantu
pasien
melakukan
latihan
pergerakan
- Melatih
kekuatan otot
dan pergerakan
pasien agar
tidak terjadi
kekakuan otot
maupun sendi
9. Daftar pustaka
Tim Pokja DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi
dan Indikator Diagnostik. Jakarta : Dewan Pengurus PPNI
Haswita dan Sulistyawati. (2019). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan
Gangguan Rasa Nyaman Nyeri. Diperoleh pada tanggal 18 Maret 2022 dari
http://elib.stikesmuhgombong.ac.id
Huzaifah. (2017). Asuhan Keperawatan Keluarga Pada Keluarga Tn H Khususnya
Pada Tn H Dengan Gangguan Sistem Pencernaan Gastritis Di Wilayah
Puskesmas Grogol I. Jurusan Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhamadiah Surakarta. Diperoleh tanggal 18 Maret 2022, dari
http://eprints.ums.ac.id
Nanda (2018-2020). Diagnosis Keperawatan : Definisi Dan Klasifikasi. Penerbit
Buku Kedokteran EGC : Jakarta
Ningsih, Sri Mulya. (2018). Studi Asuhan Keperawatan pada Pasien Gastritis Dalam
Pemenuhan Kebutuhan Rasa Nyaman Di Ruang Perawatan RSAD. DR. R.
Ismoyo Kota Kendari. Diperoleh pada tanggal 18 Maret 2022 dari
http://repository.poltekkes-kdi.ac.id
Ns. Kasiati dan Ni wayan dwi rosmalawati, (2016). Kebutuhan dasar manusia
I.pusdik sdm kesehatan