DATA P

Umur Jenis
No NIK Nama Tanggal Lahir (thn) Kelamin Alamat Sesuai KTP

1 3316125512910001 SITI ANITASARI BLORA, 29 P DS. TALOKWOHMOJO

15/12/1991 01/03, KEC. NGAWEN

2 3604245707970002 MINI ARSIH SERANG, 25 P DS. TALOKWOHMOJO

07/09/1995 03/02, KEC. NGAWEN

3 3316125808970001 SITI AGUS MILATI BLORA, 23 P DS. TALOKWOHMOJO

18/08/1997 04/01, KEC. NGAWEN

4 3316125712940002 ISTIANAH BLORA, 26 P DS. TALOKWOHMOJO

17/12/1994 05/01, KEC. NGAWEN

BLORA,
14/02/1995 DS. TALOKWOHMOJO
5 3316125402950002 ANDREA FEBRI DEWAYANI 26 P
10/01, KEC. NGAWEN

BLORA,
23/07/1996 DK. KALIREJO 07/01, DS.
6 3316126307960004 ELI SUKHROTIN MAULIDAH 24 P KALIREJO, KEC. WIROSARI,
GROBOGAN

BLORA,
01/05/2004 DK. BANJARWARU 07/01,
7 3316124105040001 SITI MEIANA KURNIA SARI 16 P DS. SARIMULYO, KEC.
NGAWEN

BLORA,
29/12/1988 DS.BERBAK 002/001 KEC
8 3316126912880001 ANDRIANI MONIKA NATALIA 33 P
NGAWEN

BLORA,
8/01/1997 DK.PECAREN 007/001 KEC
9 3316125801970001 LAELA KUSNUL KHOTIMAH 24 P NGAWEN

BLORA, DS.TALOKWAHMOJO
10 3316125204000001 SITI ISANATUL AIMMAH 21 P
12/04/2000 008/004 NGAWEN

Ket *kolom Kriteria Suspe1. Suspek Covid-19

2. Nakes yang kontak Erat

kolom Alasan diswab1. Kontak erat …… (nama disebutkan)

2. Rapid reaktif tanpa gejala
3. Swab mandiri
4. Bumil reaktif
5. ODP atau PDP
6. konfirmasi
 DATA PENGIRIMAN SWAB PCR DARI UPTD PUSKESMAS NGAWEN
TANGGAL 27 APRIL 2021

Kabupate Asal Institusi Tgl.

Alamat Domisili n No. Hp Jenis Spesimen Pengirim Pengambilan
Spesimen Spesimen
swab nasofaring dan UPTD PUSKESMAS
DS. TALOKWOHMOJO orofaring(kanan dan NGAWEN
BLORA 6282329419195 kiri) 27/04/2021
01/03, KEC. NGAWEN

swab nasofaring dan UPTD PUSKESMAS

DS. TALOKWOHMOJO orofaring(kanan dan NGAWEN
BLORA 628990737330 kiri) 27/04/2021
03/02, KEC. NGAWEN

swab nasofaring dan UPTD PUSKESMAS

DS. TALOKWOHMOJO orofaring(kanan dan NGAWEN
BLORA 6281391918208 kiri) 27/04/2021
04/01, KEC. NGAWEN

swab nasofaring dan UPTD PUSKESMAS

DS. TALOKWOHMOJO orofaring(kanan dan NGAWEN
BLORA 6282137824370 kiri) 27/04/2021
05/01, KEC. NGAWEN

swab nasofaring dan UPTD PUSKESMAS

DS. TALOKWOHMOJO orofaring(kanan dan NGAWEN
BLORA 62895384558722 kiri) 27/04/2021
10/01, KEC. NGAWEN

swab nasofaring dan UPTD PUSKESMAS

DS. BRADAG 03/01, KEC, orofaring(kanan dan NGAWEN
BLORA 6282138958876 kiri) 27/04/2021
NGAWEN

swab nasofaring dan UPTD PUSKESMAS

DK. BANJARWARU 07/01, orofaring(kanan dan NGAWEN
DS. SARIMULYO, KEC. BLORA 6281331292013 kiri) 27/04/2021
NGAWEN

swab nasofaring dan UPTD PUSKESMAS

DS.BERBAK 002/001 KEC orofaring(kanan dan NGAWEN
BLORA 6281357819930 kiri) 27/04/2021
NGAWEN

swab nasofaring dan UPTD PUSKESMAS

DK.PECAREN 007/001 KEC orofaring(kanan dan NGAWEN
NGAWEN BLORA 6289522628793 kiri) 27/04/2021

swab nasofaring dan UPTD PUSKESMAS

orofaring(kanan dan NGAWEN
DS.TALOKWAHMOJO BLORA 6285313923203 kiri) 27/04/2021
008/004 NGAWEN
GAWEN

Kriteria Jumlah Jumlah Tanggal Tempat Terakhir

Suspek* Sample VTM Alasan di swab* Gejala Pekerjaan Pekerjaan Pasien di
rawat di RS

MENGURUS
SUSPEK 1 1 BUMIL 38-39 − RUMAH DI RUMAH −
MINGGU TANGGA

MENGURUS
SUSPEK 1 1 BUMIL 38-39 − RUMAH DI RUMAH −
MINGGU TANGGA

MENGURUS
SUSPEK 1 1 BUMIL 37-38 − RUMAH DI RUMAH −
MINGGU TANGGA

MENGURUS
SUSPEK 1 1 BUMIL 37-38 − RUMAH DI RUMAH −
MINGGU TANGGA

SUSPEK 1 1 BUMIL 37-38 − BELUM − −

MINGGU BEKERJA

SUSPEK 1 1 BUMIL DENGAN UK − KARYAWAN DI RUMAH −

36-37 MINGGU SWASTA

SUSPEK 1 1 BUMIL DENGAN UK − BELUM − −

38-39 MINGGU BEKERJA

SUSPEK 1 1 BUMIL DENGAN UK − DOKTER UPTD PUSK −

36-37 MINGGU NGAWEN

BUMIL 37-38
SUSPEK 1 1 MINGGU − WIRASWASTA DI RUMAH −

BUMIL 37-38
SUSPEK 1 1 MINGGU − WIRASWASTA DI RUMAH −
Tanggal
Masuk RS