Nomor

Revisi Ke
Berlaku Tgl

Standart Operasional Prosedur (SOP)

JUDUL SOP

Ditetapkan Oleh

Kepala UPTD Puskesmas

Ngawen

dr. Nur Istifah

NIP: 19660212 200212 2 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA

UPTD PUSKESMAS NGAWEN

Jln. Kawedanan No.2 Ngawen Telp. (0296) 361026
 JUDUL SOP
No.Dok :
SOP No.Revisi :

Tgl.Terbit :
UPTD
Halaman :
PUSKESMAS
NGAWEN
Ditetapkan oleh: Tanda Tangan dr.Nur Istifah
Kepala UPTD Puskesmas NIP.19660212 200212 2 001
Ngawen

1.Pengertian Di isi definisi judul SOP dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit di pahami
2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk ..............
3.Kebijakan Kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP

4.Referensi Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk
buku, Peraturan perundang – undangan
5.Prosedur / a. …..
langkah - b. …..
langkah c. dst s/d h ( 8 ) langkah maximal.
6.Diagram alir Gambar diagram sesuai petunjuk

7.Unit Terkait Yang terkait

1. Ruang Periksa Umum
2. Ruang Periksa KIA
3. Ruang Periksa Gigi
4. dst. (menyesuaikan manual mutu )
8. Rekaman Historis Perubahan

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tanggal

 DAFTAR TILIK

Unit : …................................................................................................
Nama Petugas : …………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TB

1
2
3
4
5
6
Jumlah

Compliance rate (CR) : …………………………………%

……………………………..………..
Observer Tindakan

……………………..................
NIP : ………………….......
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BLORA
Jl. Nusantara 23 Blora Telp. (0296) 531005

Blora,
No : Kepada Yth.

Lampiran : Anggota Tim Pokja Yanmed

Perihal : Undangan UPTD Puskesmas Blora

di

Blora

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengharapkan kehadiran Bapak/ Ibu, pada:

Hari :

Tanggal :

Waktu :

Keperluan: Penyusunan SPO Penilaian, Pengendalian, Penyediaan dan Penggunaan Obat

Atas perhatian Bapak/ Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Ketua Tim Akreditasi Ketua Pokja Yanmed

dr …………………… dr……………………..
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BLORA
Jl. Nusantara 23 Blora Telp. (0296) 531005

Pertemuan :
Notulen Tanggal: Pukul :
Pertemuan
Susunan Acara 1. Pembukaan
2.
Notulen Sebelumnya -

Pembahasan

Kesimpulan

Rekomendasi

Daftar Hadir
No Nama Tanda- tangan.

1 1.

2 2.

3 3.

4 4.

5 5.

6 6.

7 7.

8 8.
 Pimpinan Pertemuan Notulen

-------------------------------- -----------------------------------

NIP. Nip

Mengetahui

Kepalan UPTD Puskesmas Ngawen

-----------------------------------