FORMAT PEMAKAIAN RAPID TEST DIAGNO

Dinas Kesehatan Kab/Kota : Blora

Umur Riwayat perjalanan
No Nama Alamat No. Hp Kontak
L P
Erat

1 Ngabid bogowanti rt 02/03 67 085228420680

2 moh.ramlan nglempung,banjarejo 35 085228420680

3 dariman pengkol rejo 65 085228420680

4 ahsyaiful dologan japah 25 085228420680
5 Naafi rizqi rahmawati yoyakarta 26

6 novan fachrudin bogor 26

7 amalia nur hikmawati banyumas 26

8 jocelyn prima utami batam 24

9 yustinus harianto jakarta 26

10 30

Dian Agus Y Kedung satriyan

11 54

Dariman Bandungrojo
12 27

Nur Hamidah Wantilgung

13

21

Ilip M Sambongrejo
14

25

Theo Noegroho Maluku

15

25

Kevin Bogor
16

25

Rosita Bojonegoro
17

25

Nur Fitriani Kendal

18

25

Aramadhandia Yogja
19

24

Intan Bogorejo
20

24

Ikbal Ngawen
21

56

Slamet Ngawen
22

31

Siti Alfiah Bradag

23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
N RAPID TEST DIAGNOSTIK (RDT) COVID-19

Riwayat perjalanan Gejala ( diisi rumput atau V) Hasil Test Rapid

Kontak
Demam >
Wilayah Batuk Pilek RAPID I TANGGAL RAPID II TANGGAL
38
Terjangkit
surabaya v v negatif
surabaya negatif
v v
sidoharjo v v v negatif
semarang v v negatif
dokter inship negatif
di pusk
ngawen dan
rsud blora

dokter inship negatif

di pusk
ngawen dan
rsud blora

dokter inship negatif

di pusk
ngawen dan
rsud blora

dokter inship negatif

di pusk
ngawen dan
rsud blora

dokter inship negatif

di pusk
ngawen dan
rsud blora

menerima negatif
tamu dari v
luarkota
kontak negatif
dengan
keluaga dari
pasien covid
post partum v negatif
riwayat
partus di rs
permata
blora

negatif
riawayat
perjalanan
dari v v v
luarkota(sura
baya)
dokter inship negatif
di pusk
ngawen dan
rsud blora

dokter inship negatif

di pusk
ngawen dan
rsud blora

dokter inship negatif

di pusk
ngawen dan
rsud blora

dokter inship negatif

di pusk
ngawen dan
rsud blora

dokter inship
di pusk
ngawen dan
rsud blora

dokter inship
di pusk
ngawen dan
rsud blora

dokter inship
di pusk
ngawen dan
rsud blora
kontak
dengan
pasien rapid
positif

pasien
inpartu
dengan resti
Keterangan
Puskesmas : Ngawen
Umur Riwayat perjalanan Gejala ( diisi rumput atau V) Hasil Test Rapid
No Nama Alamat No. Hp Kontak Keterangan
Kontak Demam >
L P Wilayah Batuk Pilek RAPID I TANGGAL RAPID II TANGGAL
Erat 38
Terjangkit
1 08522842 surabaya
Ah. Syaiful Dologan 25 th 0680
NR 14/4/2020
2 08522842 surabaya
Ngabit Bogowanti 58th 0680
NR 19/4/2020
3 08522842 sidoharjo
Ramlan Nglempung 35 th 0680
NR 22/4/2020
4 08522842 semarang
Dariman Pengkol 65 th 0680
NR 22/4/2020
5 dokter inship
di pusk
ngawen dan
Amalia Nur Cidora 25 th rsud blora

NR 24/4/2020
6 dokter inship
di pusk
ngawen dan
Novan Cibinong 26 th rsud blora

NR 24/4/2020
7 dokter inship
di pusk
ngawen dan
Naafi Yogja 26 th rsud blora

NR 24/4/2020
8 dokter inship
di pusk
ngawen dan
Yustinus Jak-Bar 25 th rsud blora

NR 24/4/2020
9 dokter inship
di pusk
ngawen dan
Jocelyn Batam 23 th rsud blora

NR 24/4/2020
10 08522842 semarang duplo
Dariman Pengkol 65 th 0680
NR 22/4/2020

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Ngawen
 dr.Nur Istifah
NIP:196602122002122001
Puskesmas : Ngawen
Umur Riwayat perjalanan

No Nama Alamat No. Hp Kontak

Kontak
L P Wilayah
Erat
Terjangkit

1 Siti Qomariah Ngawen 1/2 27 th

2 Siti Puji Astuti Sendangmulyo 3/4 27 th
3 Ita Purnamasari Trembulrejo 2/4 29 th
4 Fitriani Astuti Trembulrejo 2/2 23 th
5 Nadia Hayati Talokwohmojo 2/2 22 th
6 Ngatemi Semawur 12/2 26 th
7 Endang Istiyowati Trembulrejo 2/5 25 th
8 Silvia Putri Indri Srigading 10/3 18 th
9 Sudarwati Ngawen 57 th
10 Novita Noor M Punggursugih 6/2 28 th
11 Surya Ariyanti Ngawen 1/1 24 th
12 Serli Marlina Sarimulyo 20 th
13 Jaslin Ngawen 37 th
14 Yayuk Purwati Trembulrejo 3/1 24 th
15 Lasiyem Ngawen 3/1 64 th
16 Eka Wiwin Sarimulyo 31 th
17 Aufinal Hana Talokwohmojo 19 th
18 Farida H Berbak 6/1 13 th
19 Yatmi Tengger 33 th
20 Sri Indayani Ngarambitan 37 th
21 Rita Widiyanti Ngapus 19 th
22 Siti Mutikah Kunduran 30 th
23 Ririn W Trembulrejo 1/1 34 th
24 Kiswati Sarimulyo 7/2 27 th
25 Mariati Beran, Gondang 38 th
26 Wiwik Jinarsih Sarimulyo 1/2 27 th
27 Nurahmadani Ngawen 15 th
28 Siti Sulistyowati Sarimulyo 4/2 27 th
29 Kiki Dwi K Ngawen 3/4 30 th
30 Irawati Gondang 1/2 27 th
31 Ngatman Ngawen 2/3 52 th
32 Putri Meilana Ngawen 3/4 24 th
33 Dewi Larasati Klokah, Kunduran 22 th
34 Siti Hindun Semawur 7/1 53 th
35 Niswatun Hasanah Talokwohmojo 2/1 23 th
36 Susi Kurniati Bradag 33 th
37 Sylvia Gotputuk 7/1 31 th
38 Sumiati Sendangrejo 37 th
39 M Hafish Al Fatih Sambongrejo 5/1 1,5 th
40 Siti Nur Kholifah Sambongrejo 30 th
41 Sulasih Sonokidul 60 th
42 Hawa Alviana Trembulrejo 15 th
43 Sumarji Trembulrejo 64 th
44 M Julian Toni S Ngawen 18 bl
45 Nevan Christian Ngawen 1/6 3,5 th
46 Siti Susanti Bradag 29 th
47 Supriyanti Glagah 1/3 37 th
48 Alzena Sambongrejo 2 th
49 Indah Punggursugih 20 th
50 Siti Sofiah Trembulrejo 41 th
51 Sylvia Ana M Gotputuk 31 th
52 Nia Primadasa Bogowanti 33 th
53 Sugimi Sambongrejo 25 th
54 Yanti Berbak 35 th
55 Sudarmo Ploso,Sarimulyo 73 th
56 Sutini Talokwohmojo 80 th
57 Fitri Aprilia Punggursugih 28 th
58 Alfiah M Sendangrejo 25 th
59 Yami Gotputuk 56 th
60 M Ilham Faizin Gondang 4 th
61 Nafausifqi D Trembulrejo 13 th
62 Angela Cantika Sarimulyo 13 th
63 Hamda Maysaro Ngawen 14 th
64 Laksita Dewi Ngawen 14 th
65 Wulandari Sarimulyo 20 th
66 Salma Lailia Ngawen 21 th
67 Fitriati Got putuk 31 th
68 Daman Kendayaan 60 th
69 Munadi Caren 64 th
70 M Mukaya Kedungsatriyan 16 th
71 Puput Setyorini Semawur 23 th
72 Kristiana Semawur 33 th
73 Siti Isnin Karangjong 25 th
74 Sri Susanti Semawur 33 th
75 Siti Nur Fadhilatun Trembulrejo 16 th
76 M Lutfi Hakim Sambonganyar 16 th
77 Bambang Suwito Gondang 32 th
78 Moh Yulian Ngawen 18 bl
 Gejala ( diisi rumput atau V) Hasil Test Rapid

Demam > Keterangan

Batuk Pilek RAPID I TANGGAL RAPID II TANGGAL
38

Ig G : R Ig M :NR 1/1/2021
Ig G : R Ig M :NR 1/1/2021
NR 1/1/2021
NR 1/1/2021
Ig G : R Ig M :NR 1/1/2021
NR 1/1/2021
NR 1/1/2021
NR 1/2/2021
NR 1/3/2021
NR 1/3/2021
NR 1/3/2021
Ig G : R Ig M :NR 1/4/2021
NR 1/5/2021
Ig G : R Ig M :NR 1/6/2021
NR 1/6/2021
Ig G : R Ig M :NR 1/6/2021
NR 1/7/2021
Ig G : R Ig M :NR 1/7/2021
Ig G : R Ig M :NR 1/8/2021
NR 1/9/2021
NR 1/9/2021
NR 1/9/2021
NR 1/9/2021
NR 1/10/2021
Ig G : R Ig M :NR 1/10/2021
Ig G : R Ig M :NR 1/10/2021
NR 1/10/2021
Ig G : R Ig M :NR 1/11/2021
NR 1/12/2021
Ig G : R Ig M :NR 1/12/2021
NR 1/13/2021
NR 1/13/2021
NR 1/13/2021
NR 1/15/2021
NR 1/16/2021
NR 1/16/2021
NR 1/17/2021
Ig G : R Ig M :R 1/17/2021
NR 1/17/2021
Ig G : R Ig M :R 1/18/2021
NR 1/19/2021
NR 1/19/2021
NR 1/19/2021
NR 1/19/2021
Ig G : R Ig M :NR 1/19/2021
Ig G : R Ig M :NR 1/19/2021
Ig G : R Ig M :NR 1/19/2021
Ig G : R Ig M :NR 1/19/2021
Ig G : R Ig M :NR 1/19/2021
Ig G : R Ig M :NR 1/21/2021
NR 1/21/2021
NR 1/21/2021
NR 1/22/2021
Ig G : R Ig M :R 1/22/2021
NR 1/22/2021
NR 1/22/2021
Ig G : NR Ig M :R 1/23/2021
NR 1/23/2021
Ig G : R Ig M :NR 1/23/2021
NR 1/23/2021
NR 1/23/2021
NR 1/23/2021
Ig G : R Ig M :NR 1/23/2021
NR 1/23/2021
Ig G : R Ig M :NR 1/23/2021
Ig G : R Ig M :NR 1/25/2021
NR 1/26/2021
Ig G : R Ig M :NR 1/27/2021
Ig G : R Ig M :NR 1/27/2021
NR 1/28/2021
NR 1/29/2021
NR 1/29/2021
Ig G : R Ig M :NR 1/29/2021
NR 1/29/2021
Ig G : R Ig M :NR 1/30/2021
Ig G : R Ig M :NR 1/30/2021
NR 1/31/2021
NR 1/31/2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Ngawen
 dr.Nur Istifah
NIP:196602122002122001
Puskesmas : Ngawen
Umur Riwayat perjalanan

No Nama Alamat No. Hp Kontak

Kontak
L P Wilayah
Erat
Terjangkit

1 Siti faizul Muna Sendangrejo 18 th

2 Winarso Plumbon 26 th
3 Karsinah Sambongrejo 51 th
4 Kasni Sendangrejo 64 th
5 Sri wahyuni Sambongrejo 30 th
6 Siti Suryani Kunduran 28 th
7 Kasriyati Gondang 24 th
8 Nita Tri A Gotputuk 19 th
9 Siti Yuliati Bradag 33 th
10 Wiwit Sendangagung 28 th
11 Siti Rumiati Sambongrejo 30 th
12 Yuliana Rahayu Gondang 21 th
13 Nabila Putri Harjowinangun 4 th
14 Yaman Banjarejo 70 th
15 Fransisca Kedungringin 19 th
16 Sutiyem Srigading 31 th
17 Iin Felawati Bradag 29 th
18 Nur Azizah Ngawen 31 th
19 Syaifudin Srigading 20 th
20 Mugianto Sarimulyo 54 th
21 Lulus H Sumberejo 21 th
22 Siti Yuliati Bradag 33 th
23 Wiji Tutik Bogowanti 22 th
24 Sri Lestari Bradag 33 th
25 Erick Eko Sambongrejo 12 th
26 Nuriva Bradag 23 th
27 Ulfa Magfiroh Trembulrejo 23 th
28 Lasijo Sarimulyo 76 th
29 Sai Muhammad L Talokwohmojo 9 th
30 Dini Amanda Trembulrejo 19 th
31 Siti Jarotin Gondang 28 th
32 Imron Andrea Ngawen 19 th
33 Aprilia Ganesta Karangjong 13 th
34 Evi Wulandari Talokwohmojo 21 th
35 Ida Niswa Ngawen 27 th
36 Eni Muryanti Trembulrejo 35 th
37 Kasdi Sarimulyo 78 th
38 Elisa Nur F Wantilgung 21 th
39 Kalimatul Ulfa Bradag 19 th
40 Meilina Via Sendangmulyo 18 th
41 Siti Nur Azizah Sarimulyo 18 th
42 Ulfatun Nikmah Wantilgung 24 th
43 Ribut Lestari Todanan 22 th
44 Sri Padmi Ngawen 57 th
45 Muslimin Semawur 47 th
46 Paliman Sarimulyo 53 th
47 Syaqinaila Chufina Ngawen 15 th
48 Parmi Trembulrejo 60 th
49 Paplinggoman S Ngawen 47 th
50 Nurul Utnia Trembulrejo 33 th
51 Evi Gondang 24 th
52 Siti Laila A Berbak 18 th
53 Cahya Anita Berbak 20 th
54 Sriyono Sendangmulyo 36 th
55 M Ridhotul Bogowanti 13 th
56 Dandang Sholikah Sendangrejo 36 th
57 Suparsih Sendangmulyo 38 th
58 Ghania R A Ngawen 11 bl
59 Darmadi Harjowinangun 70 th
60 Samani Klokah 79 th
61 Maryati Punggursugih 60 th
62 Nafin N A Ngawen 23 th
63 Anggi Cania Kunduran 18 th
64 Rita Anggraeni Sendangrejo 25 th
65 Rika Nur Tengger 20 th
66 Sri Wahyuni Talokwohmojo 26 th
67 Sri Handayani Sarimulyo 26 th
68 Hawa Alfiana Trembulrejo 15 th
69 Siti Suwisi Punggursugih 46 th
70 Sumartini Ngawen 31 th
71 Siti Nikmatul Iza Trembulrejo 2 th
72 Diyah Ayu P Kunduran 35 th
73 Siti Yaminah Bradag 37 th
74 Rachel Atiqah Semawur 15 th
75 Pujiyanti Kunduran 28 th
76 Gunarti Gotputuk 24 th
77 Kalsum Talokwohmojo 70 th
 Gejala ( diisi rumput atau V) Hasil Test Rapid

Demam > Keterangan

Batuk Pilek RAPID I TANGGAL RAPID II TANGGAL
38

NR 2/1/2021
NR 2/1/2021
NR 2/1/2021
NR 2/1/2021
Ig G : R Ig M :NR 2/1/2021
NR 2/1/2021
NR 2/2/2021
Ig G : R Ig M :NR 2/2/2021
NR 2/2/2021
NR 2/2/2021
NR 2/2/2021
Ig G : R Ig M :NR 2/2/2021
NR 2/3/2021
NR 2/3/2021
NR 2/4/2021
NR 2/4/2021
NR 2/5/2021
Ig G : R Ig M :NR 2/5/2021
Ig G : R Ig M :NR 2/6/2021
NR 2/6/2021
NR 2/7/2021
NR 2/7/2021
NR 2/7/2021
NR 2/7/2021
Ig G : R Ig M :NR 2/8/2021
NR 2/8/2021
NR 2/8/2021
NR 2/8/2021
NR 2/9/2021
Ig G : R Ig M :NR 2/10/2021
NR 2/10/2021
NR 2/11/2021
NR 2/11/2021
NR 2/11/2021
NR 2/11/2021
NR 2/11/2021
Ig G : R Ig M :NR 2/11/2021
NR 2/12/2021
NR 2/12/2021
NR 2/12/2021
NR 2/13/2021
NR 2/13/2021
Ig G : R Ig M :NR 2/14/2021
NR 2/14/2021
NR 2/15/2021
Ig G : R Ig M :R 2/15/2021
NR 2/16/2021
NR 2/16/2021
NR 2/16/2021
NR 2/16/2021
NR 2/16/2021
NR 2/16/2021
Ig G : R Ig M :NR 2/17/2021
Ig G : R Ig M :NR 2/17/2021
NR 2/17/2021
Ig G : R Ig M :NR 2/17/2021
NR 2/17/2021
NR 2/17/2021
NR 2/17/2021
NR 2/18/2021
NR 2/18/2021
Ig G : R Ig M :NR 2/19/2021
NR 2/19/2021
NR 2/19/2021
NR 2/20/2021
Ig G : R Ig M :NR 2/20/2021
NR 2/20/2021
NR 2/22/2021
NR 2/22/2021
NR 2/23/2021
NR 2/24/2021
NR 2/24/2021
NR 2/24/2021
NR 2/26/2021
NR 2/26/2021
NR 2/26/2021
NR 2/28/2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Ngawen
 dr.Nur Istifah
NIP:196602122002122001
Puskesmas : Ngawen
Umur Riwayat perjalanan

No Nama Alamat No. Hp Kontak

Kontak
L P Wilayah
Erat
Terjangkit

1 Aufinal Hara Talokwohmojo 19 th

2 Sukirno Kunduran 45 th
3 Aditya Prabu Ngawen 24 th
4 Kasni Sendangrejo 62 th
5 Sukartini Trembulrejo 55 th
6 Poniarti Trembulrejo 38 th
7 Winarti Bogowanti 30 th
8 Patah Yasin Trembulrejo 65 th
9 Siti Qomariatun Sambongrejo 21 th
10 Munadi Semawur 54 th
11 Sukarja Sarimulyo 66 th
12 Anindita Sendangagung 29 th
13 Sugiarti Semawur 29 th
14 Siti Istiqomah Gotputuk 30 th
15 Martiasih Karangjong 27 th
16 Yatmi Srigading 51 th
17 Lasmini Trembulrejo 21 th
18 Siti Masfiatun Sarimulyo 30 th
19 Daevi Natalia Tawangrejo 29 th
20 Siti Priyanti Sendangrejo 31 th
21 Nyamini Talokwohmojo 56 th
22 Nurul Ikhsan Japah 23 th
23 Nunik Cintami Kendayaan 19 th
24 Suparti Trembulrejo 34 th
25 Baitul Isnan Jetakwanger 24 th
26 Ari Siti Lestari Karangjong 24 th
27 Mashari Ngawen 67 th
28 Siti Maryam Gotputuk 36 th
29 Asa Usriya Ngawen 34 th
30 Sutrisnowati Jetakwanger 40 th
31 Siti Maryati Karangjong 60 th
32 Naila Maftuchan Semawur 20 th
33 Jamin Gotputuk 73 th
34 Sumiati Semawur 31 th
35 Maryam Sambongrejo 26 th
36 Puput Listyorini Semawur 23 th
37 Yunitasari Trembulrejo 23 th
38 Siti Rokhani ngembak 29 th
39 Sri Heriyati Bradag 56 th
40 Dwi Nur H Bradag 27 th
41 Djumiati Sarimulyo 33 th
42 Indah Ngawen 36 th
43 Afif Pradipta sendangmulyo 5 th
44 Lilik Erfana Srigading 59 th
45 Siti Nur S berbak 29 th
46 Siti Kasriyati gondang 24 th
47 Laminto wantilgung 85 th
48 Diana Fitri wantilgung 25 th
49 Siti Istianah Sarimulyo 39 th
50 Achmad Mudhofir Ngawen 56 th
51 Sudarmi Bogowanti 52 th
52 Nurrahmadhani Ngawen 15 th
53 Dawuh Aji Ngawen 14 th
54 Firda Ayu Sarimulyo 16 th
55 Siti Mutiara Sambongrejo 17 th
56 Bekti Nihayati kedungsatriyan 27 th
57 Labib Mustofa wantilgung 17 bln
58 Siti Muryani Kendayaan 32 th
59 Noval Abiansyah Sarimulyo 2,5 th
60 Sagi Kendayaan 65 th
 Gejala ( diisi rumput atau V) Hasil Test Rapid

Demam > Keterangan

Batuk Pilek RAPID I TANGGAL RAPID II TANGGAL
38

NR 3/1/2021
error 3/1/2021
NR 3/2/2021
NR 3/2/2021
NR 3/3/2021
NR 3/3/2021
NR 3/3/2021
NR 3/3/2021
Ig G : R Ig M :NR 3/4/2021
Ig G : R Ig M :NR 3/5/2021
NR 3/5/2021
NR 3/6/2021
Ig G : R Ig M :NR 3/6/2021
NR 3/6/2021
NR 3/6/2021
NR 3/7/2021
Ig G : R Ig M :NR 3/7/2021
Ig G : R Ig M :NR 3/7/2021
NR 3/7/2021
NR 3/8/2021
Ig G : R Ig M :R 3/9/2021
NR 3/9/2021
NR 3/10/2021
NR 3/10/2021
NR 3/10/2021
NR 3/11/2021
Ig G : R Ig M :NR 3/11/2021
NR 3/12/2021
NR 3/12/2021
NR 3/12/2021
NR 3/12/2021
NR 3/12/2021
NR 3/13/2021
NR 3/13/2021
Ig G : R Ig M :NR 3/13/2021
NR 3/14/2021
NR 3/14/2021
Ig G : R Ig M :NR 3/14/2021
NR 3/16/2021
NR 3/16/2021
NR 3/17/2021
Ig G : R Ig M :NR 3/17/2021
NR 3/17/2021
NR 3/17/2021
NR 3/19/2021
NR 3/19/2021
Ig G : R Ig M :NR 3/20/2021
NR 3/20/2021
Ig G : R Ig M :NR 3/20/2021
NR 3/20/2021
NR 3/20/2021
NR 3/20/2021
NR 3/20/2021
NR 3/20/2021
NR 3/20/2021
Ig G : R Ig M :NR 3/21/2021
NR 3/22/2021
NR 3/22/2021
NR 3/23/2021
NR 3/25/2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Ngawen

dr.Nur Istifah
NIP:196602122002122001