KUESIONER

EVALUASI SISTEM SURVEILANS COVID-19

KABUPATEN SOPPENG PROVINSI SULAWESI SELATAN
TAHUN 2020 SAMPAI DENGAN TAHUN 2022

NAMA : ANITA TRIANI KARNO

NIM : K012211077

Minat Epidemiologi Lapangan

(Field Epidemiology Training Program_FETP)
Program Studi Magister Kesehatan Masyarakat
Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Hasanuddin
2022
 KUESIONER
EVALUASI DAN IMPLEMENTASI SISTEM SURVEILANS VEKTOR
DI KKP KELAS 1 MAKASSAR TAHUN 2022

A. IDENTITAS RESPONDEN
Untuk mendapatkan identitas responden dengan lengkap, isilah dengan tanda (x) pada kotak
pilihan atau titik-titik yang tersedia
Puskesmas .......................................................................
Alamat Puskesmas .......................................................................
Email Puskesmas .......................................................................
Kecamatan ………………………………………………
Nama Responden ………………………………………………
Jenis Kelamin a. Laki-laki b. Perempuan
Umur .... .................Tahun
Alamat ………………………………………………..
Pendidikan ………………………………………………..
Jabatan ………………………………………………..
Lama menjabat Surveilans ........................tahun

Jumlah/jenis tugas rangkap a. Tidak ada

b. Satu program (jenis tugas.......................)
c. Dua program (jenis tugas.......................)
d. Tiga program (jenis tugas.......................)
e. > 4 program (jenis tugas.........................)
Nomor HP/WA ……………………………………………….

B. INPUT
KETENAGAAN
1. Apakah Bapak/Ibu mengetahui tentang Surveilans a. Ya b. Tidak
Vektor?
2. Berapa tenaga surveilans pada unit Bapak/Ibu? ..........................orang
3. Apakah saudara pernah mengikuti pelatihan a. Ya b. Tidak
surveilans vektor? ....
4. Berapa kali saudara mengikuti pelatihan surveilans
.....................kali
vektor

5. Bila pernah siapa pelaksana pelatihan tersebut? a. …

b. …
c. …
d. …

6. Berapa lama pelatihan tersebut dilaksanakan …………hari

7. Tahun berapa mengikuti pelatihan Covid-19 ………………
8. Sumber dana berasal dari anggaran a. WHO
b. Kementerian Kesehatan
c. Dana Propinsi
d. APBN

SARANA DAN PRASARANA, DANA

1. Apakah unit kerja saudara tersedia buku Pedoman a. Ya b. Tidak
surveilans vektor
2. Apakah unit kerja saudara tersedia formulir pelaporan a. Ya b. Tidak
Apabila ya, apakah form tersebut berupa
a. Form ………. a. Ya b. Tidak
b. Form ………. a. Ya b. Tidak
c. Form………… a. Ya b. Tidak
d. Form ………….

3. Dari sarana yang tersedia apakah jumlahnya cukup a. Ya b. Tidak

Kalau Tidak, jelaskan

4. Dari manakah diperoleh sarana pencatatan dan .Puskesmas

pelaporan a. DinKes Kab/Kota
b. DinKes Propinsi
c. Lain-lain,……………..

5. Apakah tersedia sarana komputer sebagai sarana a. Ya b. Tidak

penunjang pencatatan dan pelaporan

6. Apakah di unit saudara tersedia sarana transportasi a. Ya b. Tidak

guna menunjang sistem surveilans vektor
a. Jika ya, apakah berupa kendaraan bermotor
b. Dari mana dana operasional kendaraan tersebut

7. Apakah unit saudara menyediakan dana operasional a. Ya b. Tidak

khusus untuk kegiatan surveilans
a. Jika ya, apakah dana tersebut? a. Tersedia khusus untuk kegiatan
surveilans vektor
b. Tersedia untuk kegiatan
surveilans penyakit menular
secara keseluruhan
 8. Dari mana dana operasional surveilans tersebut a. Puskesmas
b. Dinas Kesehatan Kabupaten
c. Dinas Kesehatan Propinsi
d. Proyek/APBN
e. Lain-lain……………..
JEJARING SURVEILANS
1. Dari mana puskesmas mendapatkan data surveilans a. ……….
vektor? (jawaban boleh lebih dari 1) b. ……….
c. ………
d. Kader
e. Laporan masyarakat
f. Lainnya………………….

2. Apakah pernah melakukan koordinasi dengan lintas a. Ya b. Tidak

sector
Jika ya, dalam bentuk apa koordinasi dilakukan : a. Rapat Koordinasi
b. Surveilans aktif
c. lainnya sebutkan……………

3. Bagaimana sistem pelaporan surveilans vektor

C. PROSES
PENGUMPULAN DATA
1. Apakah setiap selesai melakukan kegiatan survei vector, a. Ya b. Tidak
saudara mengumpulkan data dalam bentuk formulir?
a. Bila ya, formulir apa yang saudara gunakan Formulir.............................
2. Dari hasil pengiriman laporan, apakah saudara menerima
feed back a. Ya b. Tidak
3. Siapakah yang menentukan titik daerah pengumpulan data a. ………..
b. …………
c…………

4. Dalam menetapkan jenis jentik ataupun nyamuk, kriteria a. ………

 apa yang dipakai b. ……….
c. …………
d. ………..

5. Apakah laporan dilaporkan setiap bulannya? a. Ya b. Tidak

6. Dalam pengiriman laporan bulanan hasil survei vektor,

a……………………………..
jenis laporan bagaimana digunakan, sebutkan.
b……………………………..
c………………………………

PENGOLAHAN DAN PENYAJIAN DATA

1. Apakah data yang telah terkumpul dilakukan pengolahan a. Ya b. Tidak
data
2. Apakah penyajian data dalam bentuk tabel a. Ya b. Tidak
a. Apabila tidak, mengapa a. Tidak tahu
b. Tidak ada waktu
c. Lain-lain……………

3. Apakah penyajian data dalam bentuk grafik a. Ya b. Tidak

a. Apabila tidak, mengapa a. Tidak tahu
b. Tidak ada waktu
c. Lain-lain……………

4. Apakah penyajian data dalam bentuk spot map a. Ya b. Tidak

a. Apabila tidak, mengapa a. Tidak tahu
b. Tidak ada waktu
c. Lain-lain…………....
5. Apakah data yang telah diolah kemudian dilakukan a. Ya b. Tidak
analisis dan diinterpretasikan ....................Bulan
a. Apabila ya, setiap berapa bulan dianalisis a. Analisis cakupan
1) Analisis apakah yang saudara lakukan b. Analisis trend
c. Analisis hubungan
b. Apabila tidak, mengapa d. Analisis perbandingan
a. Tidak tahu
b. Tidak ada waktu
c. Lain-lain…………….

a. ……….
6. Siapakah yang melakukan analisis dan interpretasi
b. ……….
c. Lain-lain……………

PENYEBARLUASAN INFORMASI
1. Apakah data yang telah dianalisis dan diinterpretasi selalu a. Ya b. Tidak
disebarluaskan
a. Apabila ya, kepada siapa informasi tersebut
disebarluaskan
1) Kemenkes a. Ya b. Tidak
2) Lintas sektoral a. Ya b. Tidak
3) Lintas program a. Ya b. Tidak
4) Puskesmas Buffer a. Ya b. Tidak
5) kader a. a. Ya b. Tidak
6) Lainnya……………………….......................

2. Kapan penyebarluasan informasi dilakukan a. Setiap Hari

b. Setiap Minggu
c. Setiap Bulan
d. Setiap 3 bulan
e. Lain-lain…………….

3. Apakah data yang telah dianalisis dan diinterpretasi selalu a. Ya b. Tidak

dilaporkan tepat waktu
a. Laporan Harian a. Ya b. Tidak
b. Laporan Bulanan a. Ya b. Tidak
 c. Laporan Tribulanan a. Ya b. Tidak
1) Apabila tidak, mengapa ........................................

2) Selama Tahun 2021 berapa kali sistem pelaporan .........................................

mengalami keterlambatan .......................kali
a. Laporan Harian ………………kali
b. Laporan Bulanan .......................kali
c. Laporan Tribulanan
4. Bagaimana cara penyebarluasan informasi yang saudara
lakukan a. Ya b. Tidak
a. Dikirim berupa laporan melalui grub WA a. Ya b. Tidak
b. Dibicarakan pada rapat staf untuk tindak lanjut a. Ya b. Tidak
c. Dibicarakan secara terpadu pada lintas sektor
d. Lain-lain, sebutkan......................................

....................bulan
5. Selama tahun 2021 berapa bulan laporan surveilans covid
yang telah saudara kirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten

a. Ya b. Tidak
6. Apakah saudara menerima umpan balik dari laporan yang
saudara sudah kirim ke Kemenkes
a. Ya b. Tidak
a. Apabila ya, apakah umpan balik diberikan secara
teratur

a. Disimpan dalam satu

7. Bagaimana saudara mengarsipkan laporan surveilans
bundel untuk semua
vector
informasi Covid-19
b. Disimpan berdasarkan jenis
kegiatan
c. Lain-lain…………….
 MONITORING DAN EVALUASI
1. Apakah dilakukan evaluasi tingkat Kemenkes ke KKP a. Ya b. Tidak
a. Jika ya, berapa kali dalam satu tahun ……………...kali
2. Apakah dilakukan evaluasi ke wilker KKP a. Ya b. Tidak
a. Jika ya, berapa kali dalam satu tahun .......................kali
3. Apakah dilakukan evaluasi ke puskesmas buffer
a. Jika ya, berapa kali dalam satu tahun a. Ya b. Tidak
……………..kali

4. Apakah dilakukan evaluasi ke kader

a. Ya b. Tidak
b. Jika ya, berapa kali dalam satu tahun
……………..kali

D. OUTPUT

ATRIBUT SURVEILANS
1. Kesederhanaan
a. Apakah data yang ada bisa menegakan diagnosa
Penyakit Covid-19 a. Ya b. Tidak
b. Apakah data yang ada bersumber dari petugas
kesehatan yang ada di desa a. Ya b. Tidak
c. Apakah data yang didapat sudah memenuhi kebutuhan
yang diinginkan
a. Ya b. Tidak
Jika tidak, mengapa……. …………………………

2. Fleksibelitas
a. Apakah tenaga yang ada sudah mencukupi a. Ya b. Tidak
b. Apakah waktu yang tersedia dapat mencover kegiatan
yang dilakukan a. Ya b. Tidak
c. Apakah dana yang tersedia dapat menjalankan
program kegiatan. Dana yang dimaksud adalah : a. Ya b. Tidak
1) APBN a. Ya b. Tidak
2) APBD a. Ya b. Tidak
3) BOK a. Ya b. Tidak
Jika tidak, mengapa……. ………………………..
3. Aksetebilitas
a. Apakah ada kerjasama lintas program a. Ya b. Tidak
b. Apakah ada kerjasama lintas sektor a. Ya b. Tidak
c. Apakah pimpinan mengarahkan kegiatan yang
dilakukan a. Ya b. Tidak
Jika tidak, mengapa……. ………………………..

4. Sensitivitas
a. Apakah ada adanya peningkatan kasus dalam 2 tahun
a. Ya b. Tidak
terakhir
b. Apakah temuan kasus semuanya terlaporkan
a. Ya b. Tidak
c. Apakah temuan kasus semuanya diagnosa oleh
a. Ya b. Tidak
petugas medis (dokter)
Jika tidak, mengapa…….
………………………..

5. Nilai predictive positif

a. Apakah penderita Covid-19 selalu mendaptkan obat
a. Ya b. Tidak
Covid-19
a. Ya b. Tidak
b. Apakah ada kesalahan dalam mendiagnosa kasus
a. Ya b. Tidak
c. Apakah konfirmasi kasus bisa ditegakan dengan gejala
klinis
………………………..
Jika tidak, mengapa…….

6. Kepresentatifan
a. Ya b. Tidak
a. Apakah penyakit Covid-19 di laporkan berdasarkan
waktu, tempat dan orang
a. a. Ya b. Tidak
b. Apakah penderita Covid-19 yang dilaporkan
berdasarkan diagnosa tenaga medis
c. Apakah data penderita yang dilaporkan terasif dengan a. Ya b. Tidak
baik
Jika tidak, mengapa…… ………………………..
 .
7. Ketepatan waktu
a. Apakah penderita baru langsung dilaporkan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten
b. Apakah laporan harian dilakukan setiap hari a. Ya b. Tidak
Jika Ya, kapan batas waktu pengumpulan laporannya a.Ya b. Tidak

…………………………...
c. Apakah laporan bulanan dilakukan setiap bulan
d. Apakah laporan tribulanan dilakukan setiap tribulanan a. Ya b. Tidak
Jika tidak, mengapa……. a. Ya b. Tidak
………………………..

E. MASALAH DAN HAMBATAN

PERMASALAHAN
1. Apakah dalam pengumpulan data saudara mengalami
hambatan a. Ya b. Tidak
Apabila ya, sebutkan
.........................................
.........................................
........................................

2. Apakah dalam pengolahan data saudara mengalami

a. Ya b. Tidak
hambatan
Apabila ya, sebutkan
.........................................
.........................................
.........................................

3. Apakah dalam analisis dan interpretasi data saudara a. Ya b. Tidak

mengalami hambatan
Apabila ya, sebutkan .........................................
.........................................
.........................................

4. Apakah dalam mengisi formulir pelaporan saudara
mengalami hambatan
Apabila ya, sebutkan jenis formulirnya?
a. Ya b. Tidak
.........................................
.........................................
.........................................
Watansoppeng, 2022

Pewawancara