PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

KECAMATAN PADANG BOLAK

DESA SIBAGASI

Sibagasi, Oktober 2023

Nomor :
Sifat :
Lampiran : Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Bantuan Bapak Bupati Padang Lawas Utara
Kesejahteraan Bilal Mayit Di-
Gunungtua

Assalamualaikum Wr.Wb

Ba’da salam kami ucapkan semoga Bapak dalam lindungan Allah SWT dan mendapat hidayah serta
sukses dalam menjalankan aktivitas sehari-hari, aamiin.

Bersama surat ini saya dating kehadapan Bapak, kiranya dapat memberikan bantuan kesejahteraan bilal
mayit di Desa Sibagasi Kecamatan Padang Bolak Kabupaten Padang Lawas Utara Tahun Anggaran
2023.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak turut kami lampirkan sebagai berikut :
1. Surat keterangan dari kepala desa sibagasi
2. Foto copy ktp
3. Foto copy rekening tabungan
4. Surat pengantar dari camat padang bolak

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima
kasih.

Wassalamualaikum wr. Wb

Diketahui Oleh Pengurus Mayit (Bilal Mayit)

Kepala Desa Sibagasi Desa Sibagasi

SUPRIN HARAHAP ………………………………

Mengetahui, Kepala Kantor Urusan Agama

Camat Padang Bolak Kecamatan Padang Bolak

AWALUDDIN JAMIN HARAHAP,S.Sos,.M.Si Drs. H.LOTTUNG

NIP. 19801107 200502 1 003 NIP.19630705 199103 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
KECAMATAN PADANG BOLAK
DESA SIBAGASI
SURAT KETERANGAN
Nomor : / / /2023
Yang bertanda tangan di bawah ini kepala desa sibagasi kecamatan padang bolak kabupaten padang
lawas utara, menerangkan dengan sebenarnya :

Nama :...............................................................................

Tempat/Tgl. Lahir :...............................................................................

Jenis Kelamin :...............................................................................

Agama :...............................................................................

Pekerjaan :...............................................................................

Alamat :...............................................................................

Adalah benar nama tersebut di atas penduduk Desa Sibagasi Kecamatan Padang Bolak Kabupaten
Padang Lawas Utara, surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk Pengajuan
Permohonan Bantuan Sosial Kepada Pemerintah Daerah Kabupaten Padang Lawas Utara Anggaran
2023, dan nama tersebut diatas adalah benar sebagai Bilal Mayit di Desa Sibagasi Kecamatan Padang
Bolak Kabupaten Padang Lawas Utara.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaiamana
mestinya.

Sibagasi, Oktober 2023

Kepala Desa Sibagasi

SUPRIN HARAHAP