RESUME KEPERAWATAN

DI RUANGAN OK

OLEH:
ADELINA SIA
19201002

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN & PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA
SANTU PAULUS RUTENG
2022
Nama Pasien : Ibu K Hari/tgl : 1 Agustus 2022
Umur : 39 Tahun Nama CI : Vinsensius E. Endom, S.Kep.,Ns
DX Medis : BO Pada G4P3A0 Ruangan : OK

S O A P I E
Jam : 12.30
Pasien mengeluh Pasien tampak Ansietas Tujuan : setelah Reduksi Ansietas S : Pasien mengatakan
pusing. gelisah, khawatir. berhubungan dilakukan tindakan 1) Observasi gelisah dan khawatir
Pasien TD :140/90 dengan kurang keperawatan 1 x 24 a) Mengidentifikasi berkurang, pusing
mengatakan sudah mmHg terpapar informasi jam, tingkat ansietas saat tingkat berkurang.
menjalani operasi N : 71x/menit dibuktikan dengan menurun dengan ansietas berubah O : Pasien masih
sebanyak 3 kali Suhu : 36,50C pusing, gelisah, kriteria hasil : b) Memonitor tanda terbaring.
RR : 20x/menit khawatir, TD 1) Verbalisasi – tanda ansietas TD : 110/60 mmHg
meningkat khawatir akibat (gelisah, Nadi : 71x/menit
kondisi yang khawatir, pusing, Suhu : 36,50C
dihadapi menurun TD meningkat) RR : 20x/menit
2) Perilaku gelisah 2) Terapeutik A : Masalah ansietas
menurun a) Menciptakan menurun.
3) Keluhan pusing suasana P : Stop intervensi
menurun terapeutik untuk
4) Tekanan darah menumbuhkan
menurun
5) Frekuensi nadi kepercayaan
dan napas b) Menemani pasien
menurun untuk
Intervensi : mengurangi
Reduksi Ansietas kecemasan
1) Observasi 3) Edukasi
a) Identifikasi a) Menjelaskan
saat tingkat prosedur operasi,
ansietas termasuk sensasi
berubah (mis. yang mungkin
kondisi, waktu, dialami saat
stresor) menjalani operasi
b) Monitor tanda c) Melatih teknik
– tanda relaksasi (teknik
ansietas tarik napas dalam)
(gelisah, 4) Melakukan
khawatir, kolaborasi pemberian
pusing, TD obat antiansietas
meningkat)
2) Terapeutik
a) Ciptakan
suasana
 terapeutik
untuk
menumbuhkan
kepercayaan
b) Temani pasien
untuk
mengurangi
kecemasan,
jika
memungkinka
n
3) Edukasi
a) Jelaskan
prosedur,
termasuk
sensasi yang
mungkin
dialami
b) Latih teknik
relaksasi
(teknik tarik
 napas dalam)
4) Kolaborasi
pemberian obat
antiansietas, jika
perlu

– Pasien mengalami Risiko syok Tujuan : setelah Pencegahan Syok S:-

perdarahan yang hipovolemik dilakukan tindakan 1) Observasi O : Perdarahan
banyak dari berhubungan keperawatan 1 x 24 a) Memonitor status berkurang, pucat
daerah yang dengan kekurangan jam, tingkat syok kardiopulmonal berkurang.
operasi. volume cairan menurun dengan (frekuensi dan TD : 120/80 mmHg
Pasien terlihat dibuktikan dengan kriteria hasil : kekuatan nadi, Nadi : 80x/menit
pucat dan perdarahan 1) Kekuatan nadi, frekuensi napas, RR : 20x/menit
terpasang infus. output urine, TD) Suhu : 36,50C
TD : 100/80 tingkat kesadaran, b) Memonitor status A : masalah risiko syok
mmHg SPO2 meningkat cairan (input dan hipovolemik tidak
Nadi : 68x/menit 2) Akral dingin dan output) terjadi.
Suhu : 350C pucat menurun 2) Terapeutik P : Stop intervensi
RR : 20x/menit 3) Tekanan darah, a) memberikan
frekuensi nadi dan oksigen untuk
frekuensi napas mempertahankan
membaik
Intervensi : SPO2 >94%
Pencegahan Syok 3) Edukasi
1) Observasi a) Menjelaskan
a) Monitor penyebab faktor
status resiko syok
kardiopulmon 4) Kolaborasi
al (frekuensi a) Berkolaborasi
dan kekuatan memberikan
nadi, cairan IV
frekuensi b) Berkolaborasi
napas, TD, memberikan
MAP) transfusi darah
b) Monitor
status cairan
(masukan dan
haluaran,
turgor kulit,
CRT)
2) Terapeutik
a) Berikan
oksigen
untuk
 mempertahan
kan SPO2
>94%
3) Edukasi
a) Jelaskan
penyebab/fak
tor resiko
syok
4) Kolaborasi
a) Kolaborasi
pemberian IV,
jika perlu
b) Kolaborasi
pemberian
transfusi
darah, jika
perlu
Pasien Pasien terlihat Nyeri akut Tujuan : setelah Manajemen Nyeri S : pasien mengatakan
mengatakan gelisah dan berhubungan dilakukan tindakan 1) Observasi nyeri pada luka
nyeri pada luka meringis. dengan agen keperawatan 1 x 24 a) mengidentifikasi berkurang.
post operasi di TD : 120/60 pencedera fisik jam, tingkat nyeri lokasi, O : gelisah dan cemas
daerah abdomen, (prosedur operasi) menurun dengan karakteristik, yang dialami pasien
nyeri terasa berat mmHg dibuktikan dengan kriteria hasil : durasi, frekuensi, tampak berkurang.
ketika pasien Nadi : 80x/menit nyeri pada luka 1) Kemampuan kualitas, TD : 90/58 mmHg
bergerak. Suhu : 36,70C operasi, tekanan menuntaskan intensitas nyeri Nadi : 75X/menit
RR : 20x/menit darah meningkat aktivitas 2) Terapeutik Suhu : 36,50C
meningkat a) Berikan teknik RR : 20x/menit
2) Keluhan nyeri, nonfarmakologis A : masalah nyeri akut
meringis dan untuk menurun.
gelisah menurun mengurangi rasa P : stop intervensi
3) Frekuensi nadi, nyeri (kompres
pola napas dan hangat dan teknik
tekanan darah tarik napas
membaik dalam)
Intervensi : b) Memfasilitasi
Manajemen Nyeri istirahat dan tidur
1) Observasi 3) Edukasi
a) Identifikasi a) Menjelaskan
lokasi, penyebab,
karakteristik, periode dan
durasi, pemicu nyeri
frekuensi, b) Mengajarkan
kualitas, teknik
intensitas nonfarmakologis
 nyeri untuk
2) Terapeutik mengurangi rasa
a) Berikan teknik nyeri (teknik
nonfrmakologi tarik napas
s untuk dalam)
mengurangi 4) Melakukan
rasa nyeri kolaborasi pemberian
(mis. kompres analgetik
hangat, tarik
napas dalam)
b) Fasilitasi
istirahat dan
tidur
3) Edukasi
a) Jelaskan
penyebab,
periode dan
pemicu nyeri
b) Ajarkan teknik
nonfarmakolog
is untuk
mengurangi
 rasa nyeri
4) Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu