PERSIAPAN PASIEN

RUJUKAN
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit:
Halaman : 1/2

KLINIK Disahkan oleh Kepala Klinik

dr. Siti Maslikha
PRATAMA
AFIAT MEDIK

1. Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah – langkah yang

harus dilakukan sebelum pasien dikirim kefasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi
2. Tujuan Sebagai acuan agar pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan
aman selama perjalanan menuju fasilitas pelayanan yang
lebih tinggi
3. Kebijakan Keputusan Kepala Klinik Afiat MedikaNo. / / / 2023
tentang Persiapan pasien rujukan
4. Referensi HK.02.02/MENKES/514/2015
5. Langkah- langkah a. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,
b. Petugas menyiapkan lembar inform consent,
c. Petugas menjelaskan isi inform consent kepada pasien
dan keluarga,
d. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju
untuk dirujuk,
e. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk
menandatangani inform consent,
f. Petugas menandatangani inform consent yang telah
ditandatangani pasien dan keluarga,
g. Petugas menyiapkan surat rujukan,
h. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas
pasien, diagnose, tandatangan petugas dan stempel Klinik,

6. Unit Terkait Ruangan Tindakan,Ruang pemeriksaan umum,Poli gigi

7. Dokumen Terkait Rekam medis,rujukan
8. Rekaman histori Tanggal Mulai
No Yang Diubah Isi Perubahan
perubahan Diberlakukan

2/2