NO SASARAN INDIKATOR

Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Meningkatnya Nilai Kinerja UKM di Puskesmas(%)

1 Pelayanan BLUD

Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Meningkatnya Nilai Kinerja UKP di Puskesmas(%)

2 Pelayanan BLUD

Terselengaranya Pengelolaan Pelayanan Meningkatnya Cakupan pelayanan kesehatan ibu hamil(%)

3 Kesehatan Ibu Hamil

Terselengaranya Pengelolaan Pelayanan Meningkatnya Cakupan pelayanan kesehatan ibu

4 Kesehatan Ibu Bersalin bersalin(%)

Terselengaranya Pengelolaan Pelayanan Meningkatnya Cakupan pelayanan kesehatan bayi(%)

5 Kesehatan Bayi Baru Lahir

Terselengaranya Pengelolaan Pelayanan Meningkatnya Cakupan pelayanan kesehatan anak balita

6 Kesehatan Balita dan anak pra sekolah(%)

Terselengaranya Pengelolaan Pelayanan Meningkatnya Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang

7 Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan(%)

Terselengaranya Pengelolaan Pelayanan Meningkatnya Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut (usia
8 Kesehatan pada Usia Lanjut > 60 tahun) yang di screening(%)

Terselengaranya Pengelolaan Pelayanan Meningkatnya Persentase Pelayanan Kesehatan Penderita

9 Kesehatan Penderita Hipertensi Hipertensi sesuai standar(%)

Terselengaranya Pengelolaan Pelayanan Meningkatnya Persentase Pelayanan kesehatan penderita

Kesehatan Penderita Diabetes Melitus diabetes melitus sesuai standar pelayanan kesehatan
10 Puskesmas penderita diabetes melitus(%)

Terselengaranya Pengelolaan Pelayanan Meningkatnya Persentase ODGJ berat mendapatkan

11 Kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar(%)

Terselengaranya Pengelolaan Pelayanan Meningkatnya Cakupan terduga Tuberkulosis yang

12 Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis mendapatkan pelayanan sesuai standar(%)

Terselengaranya Pengelolaan Pelayanan Meningkatnya Cakupan orang berisiko terinfeksi HIV

13 Kesehatan Orang dengan Risiko Terinfeksi HIV mendapatkan pelayanan sesuai standar(%)

Terselengaranya Pengelolaan Pelayanan Meningkatnya Persentase desa yang mengalami KLB dan
14 Kesehatan bagi Penduduk pada Kondisi dilakukan Penanggulangan dalam waktu 1 x 24 jam(%)
Kejadian Luar Biasa (KLB)

Terselengaranya Pengelolaan Pelayanan Meningkatnya Cakupan Pelayanan Kesehatan Gizi

15 Kesehatan Gizi Masyarakat Masyarakat(%)

Terselengaranya Pengelolaan Pelayanan Meningkatnya Cakupan Pelayanan Kesehatan Kerja dan

16 Kesehatan Kerja dan Olahraga Pelayanan Kesehatan Olahraga (%)

Terselengaranya Pengelolaan Pelayanan Meningkatnya Cakupan Pelayanan Kesehatan

17 Kesehatan Lingkungan Lingkungan(%)

Terselengaranya Pengelolaan Pelayanan Promosi Meningkatnya Pelayananan promosi kesehatan(%)

18 Kesehatan

Terselengaranya Pengelolaan Surveilans Meningkatnya Persentase jamaah haji yang diketahui

19 Kesehatan status kesehatannya(%)

Terselengaranya Pengelolaan Pelayanan Meningkatnya Cakupan Penemuan Kasus Baru gangguan

20 Kesehatan Jiwa dan NAPZA jiwa dan Napza (%)

Terselengaranya Pelayanan Kesehatan Penyakit Meningkatnya Cakupan rerata penemuan dan penanganan
Menular dan Tidak Menular penyakit menular (DBD, Malaria, Kusta, ISPA, Diare, IMS,
21 Hepatitis, Leptospirosis,dll)(%)
 Terselengaranya Pengelolaan Jaminan Meningkatnya Nilai Kinerja UKP di Puskesmas
22 Kesehatan Masyarakat Tunggangri

Terlaksananya Pengambilan dan Pengiriman Meningkatnya Persentase Spesimen Penyakit Potensial

23 Spesimen Penyakit Potensial KLB ke KLB yang terkirim ke Laboratorium Rujukan/Nasional(%)
Laboratorium Rujukan/Nasional

Terselengaranya Operasional Pelayanan Meningkatnya Nilai Kinerja UKM di puskesmas

24 Puskesmas Tunggangri

Terselengaranya Operasional Pelayanan Meningkatnya Nilai Kinerja UKP di Puskesmas

25 Puskesmas Tunggangri

Terlaksananya Investigasi Awal Kejadian Tidak Meningkatnya Persentase Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi
Diharapkan (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi yang dilakukan investigasi(%)
26 dan PemberianObat Massal)

Terlaksananya Pelaksanaan Kewaspadaan Dini Meningkatnya Persentase sinyal kewaspadaan dini yang
27 dan Respon Wabah direspon(%)

Terselengaranya Pemenuhan Kebutuhan Meningkatnya Cakupan Pemenuhan Kebutuhan Sumber

28 Sumber Daya Manusia Kesehatan sesuai Daya Manusia Kesehatan sesuai Standar(%)
Standar Puskesmas

Terselengaranya Bimbingan Teknis dan Meningkatnya Cakupan Pengkajian dan Pembinaan

Supervisi Pengembangan dan Pelaksanaan UKBM(%)
29 Upaya Kesehatan Bersumber Daya Masyarakat
(UKBM)

30 Terselenggaranya administrasi Puskesmas

sesuai standar Prosentase pelayanan administrasi Puskesmas
TARGET
90

90

95.1

93.1

92.1

80

100

100

100

100

100

100

100

82

75

81

81

81

62

20

100
 90

100

90

90

100

92

55

95

100
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN

PEGAWAI JABATAN

DOKTER AHLI MUDA YANG Terselenggaranya

DIBERI TUGAS TAMBAHAN Pelayanan dan
dr. DONY WAHYU BAKTISISWOYO
SEBAGAI KEPALA UPT Penunjang Pelayanan
PUSKESMAS TUNGGANGRI BLUD (UKM)

YUDHITIA EKA PRASETYA, Amd.

Perawat Terampil
Kep.

10
11

12
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL

Terselenggaranya Terselengaranya
Terselengaranya Terselengaranya
Pelayanan dan Pengelolaan Pelayanan
Pengelolaan Pelayanan Pengelolaan Pelayanan
Penunjang Pelayanan Kesehatan Bayi Baru
Kesehatan Ibu Hamil Kesehatan Ibu Bersalin
BLUD (UKP) Lahir
 Terselengaranya Terselengaranya Terselengaranya
Terselengaranya
Pengelolaan Pelayanan Pengelolaan Pelayanan Pengelolaan Pelayanan
Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan pada Usia Kesehatan pada Usia Kesehatan Penderita
Kesehatan Balita
Pendidikan Dasar Lanjut Hipertensi
 Terselengaranya
Terselengaranya Terselengaranya Terselengaranya
Pengelolaan Pelayanan
Pengelolaan Pelayanan Pengelolaan Pelayanan Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Penderita
Kesehatan Orang dengan Kesehatan Orang Kesehatan Orang dengan
Diabetes Melitus
Gangguan Jiwa Berat Terduga Tuberkulosis Risiko Terinfeksi HIV
Puskesmas
 OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN

Terselengaranya
Pengelolaan Pelayanan Terselengaranya Terselengaranya
Terselengaranya
Kesehatan bagi Pengelolaan Pelayanan Pengelolaan Pelayanan
Pengelolaan Pelayanan
Penduduk pada Kondisi Kesehatan Gizi Kesehatan Kerja dan
Kesehatan Lingkungan
Kejadian Luar Biasa Masyarakat Olahraga
(KLB)
 Terselengaranya Terselengaranya
Terselengaranya Terselengaranya
Pengelolaan Pelayanan Pelayanan Kesehatan
Pengelolaan Pelayanan Pengelolaan Surveilans
Kesehatan Jiwa dan Penyakit Menular dan
Promosi Kesehatan Kesehatan
NAPZA Tidak Menular
 Terlaksananya
Terselengaranya Pengambilan dan Terselengaranya Terselengaranya
Pengelolaan Jaminan Pengiriman Spesimen Operasional Pelayanan Operasional Pelayanan
Kesehatan Masyarakat Penyakit Potensial KLB Puskesmas Tunggangri Puskesmas Tunggangri
Tunggangri ke Laboratorium (UKM) (UKP)
Rujukan/Nasional

Terselengaranya intervensi Terselengaranya

keperawatan spesifik yang
sederhana pada area pengkajian keperawatan
komunitas dasar pada individu

Terlaksananya intervensi
keperawatan spesifik yang
sederhana pada area medikal
bedah

Terlaksananya intervensi
keperawatan spesifik yang
sederhana pada area anak
Terlaksananya intervensi
keperawatan spesifik
yang sederhana pada
area maternitas

Terlaksananya intervensi
keperawatan spesifik yang
sederhana pada area jiwa
Terlaksananya
komunikasi terapeutik
dalam pemberian
Terlaksananya edukasi
asuhan keperawatan
tentang perilaku hidup
Tersedianya pengunaan
bersih dan sehat dalam
alat alatmelakukan
rangka pengamanupaya
/
pelindung
promotif fisik pada
pasien untuk mencegah
resiko cedera pada
individu dalam rangka
preventif
Terlaksananya tindakan
pendokumentasian
tindakan keperawatan

Terlaksananya tindakan
keperawatan pada
kondisi gawat darurat /
bencana / kritikal
Tersedianya lingkungan
yang tenang dan aman
dan bebas resiko
penularan infeksi
Terlaksananya
Perawatan Luka
 Terselengaranya
Terlaksananya
Terselengaranya Bimbingan Teknis dan
Investigasi Awal Kejadian Terlaksananya
Pemenuhan Kebutuhan Supervisi Pengembangan
Tidak Diharapkan Pelaksanaan
Sumber Daya Manusia dan Pelaksanaan Upaya
(Kejadian Ikutan Pasca Kewaspadaan Dini dan
Kesehatan sesuai Kesehatan Bersumber
Imunisasi dan Respon Wabah
Standar Puskesmas Daya Masyarakat
PemberianObat Massal)
(UKBM)
 Terselenggaranya
administrasi Puskesmas
sesuai standar
 SASARAN KIN
PENDEKATAN HASIL
BAGI PEJABAT ADMINISTRA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

NO PEGAWAI YANG DINILAI
1 NAMA YUDHITIA EKA PRASETYA, Amd. Kep.
2 NIP 199209042020121007
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pengatur /IIc
4 JABATAN
Perawat Terampil UPT Puskesmas Tunggangri
5 UNIT KERJA UPT PUSKESMAS TUNGGANGRI
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA ATASAN YANG
NO. RENCANA HASIL KERJA
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1 Terselengaranya Operasional Pelayanan Puskesmas Terselengaranya pengkajian keperawatan dasar pada individu
Tunggangri (UKP)

2 Terselengaranya Operasional Pelayanan Puskesmas Terlaksananya komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
Tunggangri (UKP) keperawatan

3 Terselengaranya Operasional Pelayanan Puskesmas Terlaksananya edukasi tentang perilaku hidup bersih dan sehat dal
Tunggangri (UKP) rangka melakukan upaya promotif

4 Terselengaranya Operasional Pelayanan Puskesmas Tersedianya pengunaan alat alat pengaman / pelindung fisik pada
Tunggangri (UKP) untuk mencegah resiko cedera pada individu dalam rangka preven

5 Terselengaranya Operasional Pelayanan Puskesmas Terlaksananya tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat /
Tunggangri (UKP) bencana / kritikal

6 Terselengaranya Operasional Pelayanan Puskesmas Tersedianya lingkungan yang tenang dan aman dan bebas resiko
Tunggangri (UKP) penularan infeksi

7 Terselengaranya Operasional Pelayanan Puskesmas Terlaksananya intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pad
Tunggangri (UKP) medikal bedah

8 Terselengaranya Operasional Pelayanan Puskesmas Terlaksananya intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pad
Tunggangri (UKP) anak

9 Terselengaranya Operasional Pelayanan Puskesmas Terlaksananya intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pad
Tunggangri (UKP) maternitas

10 Terselengaranya Operasional Pelayanan Puskesmas Terlaksananya intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pad
Tunggangri (UKP) jiwa
10 Terselengaranya Operasional Pelayanan Puskesmas Terlaksananya intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pad
Tunggangri (UKP) jiwa

11 Terselengaranya Operasional Pelayanan Puskesmas Terlaksananya Perawatan Luka

Tunggangri (UKP)

12 Terselengaranya Operasional Pelayanan Puskesmas Terlaksananya tindakan pendokumentasian tindakan keperawatan

13 Terselengaranya Operasional Pelayanan Puskesma Terselengaranya intervensi keperawatan spesifik yang sederhana p
area komunitas

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40
 41

42

43

44

B. TAMBAHAN
1

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada
Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
 Pegawai Yang Dinilai

(YUDHITIA EKA PRASETYA, Amd. Kep.)

(199209042020121007)
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN :
NO PEJABAT PENILAI KINERJA
SETYA, Amd. Kep. 1 NAMA
2 NIP
3 PANGKAT/GOL. RUANG
4
JABATAN
T Puskesmas Tunggangri
UNGGANGRI 5 UNIT KERJA

RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU

(3) (4) (5)

kajian keperawatan dasar pada individu Kuantitas Jumlah terlaksananya pengkajian keperawatan dasar pada individu
Kualitas Kesesuaian pengkajian keperawatan dasar pada individu dengan SOP
Waktu Waktu Pelaksanaan
kasi terapeutik dalam pemberian asuhan Kuantitas Jumlah terlaksananya komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
Kualitas keperawatan
Kesesuaian komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
Waktu keperawatan
Waktu dengan SOP
Pelaksanaan
tentang perilaku hidup bersih dan sehat dalam Kuantitas Jumlah terlaksananya edukasi temntang perilaku hidup bersih dan sehat
ya promotif Kualitas dalam rangka
Kesesuaian melakukan
edukasi upaya
temntang promotif
perilaku hidup bersih dan sehat dalam
Waktu rangka Pelaksanaan
Waktu melakukan upaya promotif dengan SOP
n alat alat pengaman / pelindung fisik pada pasien Kuantitas Jumlah Tersedianya pengunaan alat alat pengaman / pelindung fisik
o cedera pada individu dalam rangka preventif Kualitas pada pasien pengunaan
Kesesuaian untuk mencegah resiko
alat alat cedera /pada
pengaman individu
pelindung dalam
fisik padarangka
pasien
Waktu preventif
untuk mencegah
Waktu Pelaksanaan resiko cedera pada individu dalam rangka preventif
n keperawatan pada kondisi gawat darurat / Kuantitas Jumlah terlaksanaanya tindakan keperawatan pada kondisi gawat
Kualitas darurat / bencana
Kesesuaian / kritikal
tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana
Waktu /Waktu
kritikal dengan
Pelaksanaan SOP
n yang tenang dan aman dan bebas resiko Kuantitas Jumlah tersedianya lingkungan yang tenang dan aman dan bebas resiko
Kualitas penularan
Kesesuaianinfeksi
lingkungan yang tenang dan aman dan bebas resiko
Waktu penularan infeksi
Waktu Pelaksanaan dengan SOP
nsi keperawatan spesifik yang sederhana pada area Kuantitas Jumlah terlaksananya intervensi keperawatan spesifik yang sederhana
Kualitas pada area medikal
Kesesuaian bedah
intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada are
Waktu medikal bedah
Waktu Pelaksanaan dengan SOP
nsi keperawatan spesifik yang sederhana pada area Kuantitas Jumlah Terlaksananya intervensi keperawatan spesifik yang sederhana
Kualitas pada area anak
Kesesuaian intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada are
Waktu medikal anak
Waktu Pelaksanaan dengan SOP
nsi keperawatan spesifik yang sederhana pada area Kuantitas Jumlah terlaksananya intervensi keperawatan spesifik yang sederhana
Kualitas pada area maternitas
Kesesuaian intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area
Waktu Waktu PelaksanaanSOP
maternitas dengan
nsi keperawatan spesifik yang sederhana pada area Kuantitas Jumlah terlaksananya intervensi keperawatan spesifik yang sederhana
Kualitas pada area jiwa
Kesesuaian intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area
jiwa dengan SOP
nsi keperawatan spesifik yang sederhana pada area

Waktu Waktu Pelaksanaan

tan Luka Kuantitas Jumlah terlaksananya perawatan Luka
Kualitas Kesesuaian perawatan Luka dengan SOP
Waktu Waktu Pelaksanaan
n pendokumentasian tindakan keperawatan Kuantitas Jumlah Terlaksananya tindakan pendokumentasian tindakan
Kualitas keperawatan
Kesesuaian tindakan pendokumentasian tindakan keperawatan dengan
Waktu SOP Pelaksanaan
Waktu
vensi keperawatan spesifik yang sederhana pada Kuantitas Jumlah terselengaranya intervensi keperawatan spesifik yang sederhana
Kualitas pada area komunitas
Kesesuaian intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area
Waktu Waktu PelaksanaanSOP
komunitas dengan
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
 Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas IKI. 1.1
Kualitas
Waktu
Kuantitas IKI. 1.1
Kualitas
Waktu

Kuantitas
Kualitas
Waktu

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

n berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:

ab, efektif, dan efisien

rubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

ublik Indonesia Tahun 1945, setia kepada

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

 Tulungagung, 3 Januari 2022
Pejabat Penilai Kinerja

Kep.) (dr. DONY WAHYU BAKTISISWOYO)

(198310162010011001)
SIONAL

03 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
dr. DONY WAHYU BAKTISISWOYO
198310162010011001
Penata TK I / III d
DOKTER AHLI MUDA YANG DIBERI TUGAS TAMBAHAN SEBAGAI KEPALA UPT
PUSKESMAS TUNGGANGRI
UPT PUSKESMAS TUNGGANGRI

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

ah terlaksananya pengkajian keperawatan dasar pada individu 820 Catatan Keperawatan

suaian pengkajian keperawatan dasar pada individu dengan SOP 100 Persen
tu Pelaksanaan 12 Bulan
ah terlaksananya komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 820 Catatan Keperawatan
rawatan
suaian komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 100 Persen
rawatan
tu dengan SOP
Pelaksanaan 12 Bulan
ah terlaksananya edukasi temntang perilaku hidup bersih dan sehat 820 Catatan Keperawatan
msuaian
rangka melakukan
edukasi upaya
temntang promotif
perilaku hidup bersih dan sehat dalam 100 Persen
ka melakukan upaya promotif dengan SOP
tu Pelaksanaan 12 Bulan
ah Tersedianya pengunaan alat alat pengaman / pelindung fisik 75 Catatan Keperawatan
pasien pengunaan
suaian untuk mencegah resiko
alat alat cedera /pada
pengaman individu
pelindung dalam
fisik padarangka
pasien 100 Persen
entif
ktumencegah
Pelaksanaanresiko cedera pada individu dalam rangka preventif 12 Bulan
ah terlaksanaanya tindakan keperawatan pada kondisi gawat 12 Catatn Keperawatan
rat / bencana
suaian / kritikal
tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana 100 Persen
ikal dengan
tu Pelaksanaan SOP 12 Bulan
ah tersedianya lingkungan yang tenang dan aman dan bebas resiko 75 Catatan Keperawatan
laran
suaianinfeksi
lingkungan yang tenang dan aman dan bebas resiko 100 Persen
laran infeksi
tu Pelaksanaan dengan SOP 12 Bulan
ah terlaksananya intervensi keperawatan spesifik yang sederhana 14 Catatan Keperawatan
area medikal
suaian bedah
intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada are 100 Persen
kal bedah dengan
tu Pelaksanaan SOP 12 Bulan
ah Terlaksananya intervensi keperawatan spesifik yang sederhana 24 Catatan Keperawatan
area anak
suaian intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada are 100 Persen
kal anak dengan SOP
tu Pelaksanaan 12 Bulan
ah terlaksananya intervensi keperawatan spesifik yang sederhana 24 Catatan Keperawatan
area maternitas
suaian intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area 100 Persen
tu PelaksanaanSOP
rnitas dengan 12 Bulan
ah terlaksananya intervensi keperawatan spesifik yang sederhana 10 catatan Keperawatan
area jiwa
suaian intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area 100 Persen
dengan SOP
tu Pelaksanaan 12 Bulan
ah terlaksananya perawatan Luka 15 catatan Keperawatan
suaian perawatan Luka dengan SOP 100 Persen
tu Pelaksanaan 12 bulan
ah Terlaksananya tindakan pendokumentasian tindakan 820 Catatan Keperawatan
rawatan
suaian tindakan pendokumentasian tindakan keperawatan dengan 100 Persen
tu Pelaksanaan 12 Bulan
ah terselengaranya intervensi keperawatan spesifik yang sederhana 24 Catatan Keperawatan
area komunitas
suaian intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area 100 Persen
unitas
tu PelaksanaanSOP
dengan 12 Bulan
Target 1.1

Target 1.1

Target 1.1

Target 1.1

Target 1.1
1.1 Target 1.1

1.1 Target 1.1

inan:

inan:

inan:

inan:

inan:

inan:

inan:
 Tulungagung, 3 Januari 2022
Pejabat Penilai Kinerja

(dr. DONY WAHYU BAKTISISWOYO)

(198310162010011001)
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

DUKUNGAN SUMBER DAYA
1
2
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN
1
2
KONSEKUENSI
1
2

Pegawai yang Dinilai

(YUDHITIA EKA PRASETYA, Amd. Kep.)

(199209042020121007)
A PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
03 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

Tulungagung, 31 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(dr. DONY WAHYU BAKTISISWOYO)

(198310162010011001)
 PENDE
BAGI PEJABAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

NO. PEGAWAI YANG DINILAI
1 NAMA YUDHITIA EKA PRASETYA, Amd. Kep.
2 NIP 199209042020121007
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pengatur /IIc

4 JABATAN Perawat Terampil UPT Puskesmas Tunggangri

5 UNIT KERJA UPT PUSKESMAS TUNGGANGRI

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:
FREKUENSI PEGAWAI

Sangat Kurang Kurang/Misconduct Butuh Perbaikan Baik Sangat Baik

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN YANG

NO. RENCANA HASIL KERJA
DIINTERVENSI

(1) (2)
A. UTAMA
1 Terselengaranya Operasional Pelayanan Terselengaranya pengkajian keperawatan dasar
Puskesmas Tunggangri (UKP) pada individu

2 Terselengaranya Operasional Pelayanan Terlaksananya komunikasi terapeutik dalam

Puskesmas Tunggangri (UKP) pemberian asuhan keperawatan

3 Terselengaranya Operasional Pelayanan Terlaksananya edukasi tentang perilaku hidup

Puskesmas Tunggangri (UKP) bersih dan sehat dalam rangka melakukan upaya
promotif
4 Terselengaranya Operasional Pelayanan Tersedianya pengunaan alat alat pengaman /
Puskesmas Tunggangri (UKP) pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko
cedera pada individu dalam rangka preventif

5 Terselengaranya Operasional Pelayanan Terlaksananya tindakan keperawatan pada kondisi

Puskesmas Tunggangri (UKP) gawat darurat / bencana / kritikal

6 Terselengaranya Operasional Pelayanan Tersedianya lingkungan yang tenang dan aman dan
Puskesmas Tunggangri (UKP) bebas resiko penularan infeksi

7 Terselengaranya Operasional Pelayanan Terlaksananya intervensi keperawatan spesifik

Puskesmas Tunggangri (UKP) yang sederhana pada area medikal bedah

8 Terselengaranya Operasional Pelayanan Terlaksananya intervensi keperawatan spesifik

Puskesmas Tunggangri (UKP) yang sederhana pada area anak

9 Terselengaranya Operasional Pelayanan Terlaksananya intervensi keperawatan spesifik

Puskesmas Tunggangri (UKP) yang sederhana pada area maternitas

10 Terselengaranya Operasional Pelayanan Terlaksananya intervensi keperawatan spesifik

Puskesmas Tunggangri (UKP) yang sederhana pada area jiwa

11 Terselengaranya Operasional Pelayanan Terlaksananya Perawatan Luka

Puskesmas Tunggangri (UKP)

12 Terselengaranya Operasional Pelayanan Terlaksananya tindakan pendokumentasian

Puskesmas Tunggangri (UKP) tindakan keperawatan

13 Terselengaranya Operasional Pelayanan Terselengaranya intervensi keperawatan spesifik

Puskesmas Tunggangri (UKM) yang sederhana pada area komunitas

14 0 0

15 0 0
15 0 0

16 0 0

17 0 0

18 0 0

19 0 0

20 0 0

21 0 0

22 0 0

23 0 0

24 0 0

25 0 0

26 0 0

27 0 0

28 0 0

29 0 0

30 0 0
 30 0 0

31 0 0

32 0 0

33 0 0

34 0 0

35 0 0

36 0 0

37 0 0

38 0 0

39 0 0

40 0 0

41 0 0

42 0 0

43 0 0

44 0 0

B. TAMBAHAN
1 0 0
 1 0 0

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

PERILAKU KERJA

1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE : AKHIR
PERIODE PENILAIAN : 03 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2
NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA dr. DONY WAHYU BAKTISIS
2 NIP 198310162010011001
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata TK I / III d
ggangri 4 JABATAN DOKTER AHLI MUDA YANG
KEPALA UPT PUSKESMAS
5 INSTANSI UPT PUSKESMAS TUNGGA

REALISASI
ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET BERDASARKAN BUKTI
DUKUNG
(3) (4) (6)

820 Catatan
Kuantitas Kesesuaian pengkajian keperawatan dasar pada individu dengan Keperawatan
Jumlah terlaksananya pengkajian keperawatan dasar pada individu
Kualitas SOP 100 Persen SESUAI EKSPEKTASI
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 Bulan
Jumlah terlaksananya komunikasi terapeutik dalam pemberian 820 Catatan
Kuantitas asuhan keperawatan
Kesesuaian komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan Keperawatan
Kualitas keperawatan dengan SOP 100 Persen SESUAI EKSPEKTASI
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 Bulan
Jumlah terlaksananya edukasi temntang perilaku hidup bersih dan 820 Catatan
Kuantitas sehat dalam edukasi
Kesesuaian rangka melakukan upaya promotif
temntang perilaku hidup bersih dan sehat Keperawatan
Kualitas dalam rangka melakukan upaya promotif dengan SOP 100 Persen SESUAI EKSPEKTASI
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 Bulan
 Jumlah Tersedianya pengunaan alat alat pengaman / pelindung
fisik pada pasien untuk mencegah resiko cedera pada individu 75 Catatan
Kuantitas dalam rangka
pasien preventif resiko cedera pada individu dalam rangka
untuk mencegah Keperawatan
Kualitas preventif dengan SOP 100 Persen SESUAI EKSPEKTASI
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 Bulan
Jumlah terlaksanaanya tindakan keperawatan pada kondisi gawat 12 Catatn
Kuantitas darurat / bencana
Kesesuaian / kritikal
tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / Keperawatan
Kualitas bencana / kritikal dengan SOP 100 Persen SESUAI EKSPEKTASI
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 Bulan
Jumlah tersedianya lingkungan yang tenang dan aman dan bebas 75 Catatan
Kuantitas resiko penularan
Kesesuaian infeksiyang tenang dan aman dan bebas resiko
lingkungan Keperawatan
Kualitas penularan infeksi dengan SOP 100 Persen SESUAI EKSPEKTASI
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 Bulan
Jumlah terlaksananya intervensi keperawatan spesifik yang 14 Catatan
Kuantitas sederhana pada
Kesesuaian area medikal
intervensi bedah spesifik yang sederhana pada
keperawatan Keperawatan
Kualitas are medikal bedah dengan SOP 100 Persen SESUAI EKSPEKTASI
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 Bulan
Jumlah Terlaksananya intervensi keperawatan spesifik yang 24 Catatan
Kuantitas sederhana pada
Kesesuaian area anak
intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada Keperawatan
Kualitas are medikal anak dengan SOP 100 Persen SESUAI EKSPEKTASI
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 Bulan
Jumlah terlaksananya intervensi keperawatan spesifik yang 24 Catatan
Kuantitas sederhana pada
Kesesuaian area maternitas
intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada Keperawatan
Kualitas area maternitas dengan SOP 100 Persen SESUAI EKSPEKTASI
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 Bulan
Jumlah terlaksananya intervensi keperawatan spesifik yang 10 catatan
Kuantitas sederhana pada
Kesesuaian area jiwa
intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada Keperawatan
Kualitas area jiwa dengan SOP 100 Persen SESUAI EKSPEKTASI
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 Bulan
15 catatan
Kuantitas Jumlah terlaksananya perawatan Luka Keperawatan
Kualitas Kesesuaian perawatan Luka dengan SOP 100 Persen SESUAI EKSPEKTASI
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 bulan
Jumlah Terlaksananya tindakan pendokumentasian tindakan 820 Catatan
Kuantitas keperawatantindakan pendokumentasian tindakan keperawatan
Kesesuaian Keperawatan
Kualitas dengan SOP 100 Persen SESUAI EKSPEKTASI
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 Bulan
Jumlah terselengaranya intervensi keperawatan spesifik yang 24 Catatan
Kuantitas sederhana pada
Kesesuaian area komunitas
intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada Keperawatan
Kualitas area komunitas dengan SOP 100 Persen SESUAI EKSPEKTASI
Waktu Waktu Pelaksanaan 12 Bulan
Kuantitas 0 Target 1.1
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 Target 1.1
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 Target 1.1
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 Target 1.1
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 Target 1.1
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas IKI. 1.1 Target 1.1
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas IKI. 1.1 Target 1.1
Kualitas 0 0
Waktu 0 0

Kuantitas 0 0
 Kualitas 0 0
Waktu 0 0

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

nggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:

fisien

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Tulungagung, 31
Pejabat Pen

dr. DONY WAHYU

198310162
SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
ILAI KINERJA
dr. DONY WAHYU BAKTISISWOYO
198310162010011001
Penata TK I / III d
DOKTER AHLI MUDA YANG DIBERI TUGAS TAMBAHAN SEBAGAI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUNGGANGRI
UPT PUSKESMAS TUNGGANGRI

BAIK

Kategori

Sangat Kurang
Kurang/Misconduct
Butuh Perbaikan
Baik
Sangat Baik
Jumlah Pegawai
Kolom di atas tidak ikut di print
REALISASI
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
BERDASARKAN BUKTI
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DUKUNG
(6) (7)

SESUAI EKSPEKTASI

SESUAI EKSPEKTASI

SESUAI EKSPEKTASI
SESUAI EKSPEKTASI

SESUAI EKSPEKTASI

SESUAI EKSPEKTASI

SESUAI EKSPEKTASI

SESUAI EKSPEKTASI

SESUAI EKSPEKTASI

SESUAI EKSPEKTASI

SESUAI EKSPEKTASI

SESUAI EKSPEKTASI

SESUAI EKSPEKTASI
 UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

usus Pimpinan:

usus Pimpinan:

usus Pimpinan:

usus Pimpinan:

usus Pimpinan:

usus Pimpinan:

usus Pimpinan:

Tulungagung, 31 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

dr. DONY WAHYU BAKTISISWOYO

198310162010011001
 BAIK
Pola
Distribusi
0
0
0
26
0
26
ak ikut di print
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE : AKHIR
PERIODE PENILAIAN:
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG
03 JANUARI SD 31 DESEMBER TA
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :

JABATAN
:
UNIT KERJA :
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :
5. CATATAN/REKOMENDASI

Tulungagung, 3 Januari 2022

7. Pegawai yang Dinilai

(YUDHITIA EKA PRASETYA, Amd. Kep.)

(199209042020121007)
KINERJA PEGAWAI

AKHIR
PERIODE PENILAIAN:
03 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

YUDHITIA EKA PRASETYA, Amd. Kep.

199209042020121007
Pengatur /IIc
Perawat Terampil UPT Puskesmas Tunggangri
UPT PUSKESMAS TUNGGANGRI

dr. DONY WAHYU BAKTISISWOYO

198310162010011001
Penata TK I / III d
DOKTER AHLI MUDA YANG DIBERI TUGAS TAMBAHAN SEBAGAI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUNGGANGRI
UPT PUSKESMAS TUNGGANGRI

ANNA SAPTI SARIPAH, SKM

19681109199022001
Pembina TK I /IV b
SEKRETARIS DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN TULUNGAGUNG

BAIK
BAIK

Tulungagung, 31 Desember 2022

6. Pejabat Penilai Kinerja

(dr. DONY WAHYU BAKTISISWOYO)

(198310162010011001)
 HASIL KERJA

KURANG/
Di Atas SANGAT
MISS BAIK
Ekspektasi BAIK
CONDUCT
 KURANG/
Sesuai
MISS BAIK BAIK
Ekspektasi
CONDUCT

BUTUH BUTUH
Di Bawah SANGAT
PERBAIKA PERBAIKA
Ekspektasi KURANG
N N

Di Bawah Sesuai Di Atas

Ekspektasi Ekspektasi Ekspektasi
PERILAKU
KERJA

Hasil Kerja
Perilaku Kerja Hasil
Di Atas EksDi Atas EksDi Atas EksSANGAT BAIK
Sesuai EkspDi Atas EksSesuai EkspBAIK
Di Bawah EDi Atas EksDi Bawah EkBUTUH PERBAIKAN
Di Atas EksSesuai EkspDi Atas EksBAIK
Sesuai EkspSesuai EkspSesuai EkspBAIK
Di Bawah ESesuai EkspDi Bawah EkBUTUH PERBAIKAN
Di Atas EksDi Bawah EDi Atas Eks KURANG/MISS CONDUCT
Sesuai EkspDi Bawah ESesuai EkspKURANG/MISS CONDUCT
Di Bawah EDi Bawah EDi Bawah ESANGAT KURANG
Di Atas EksDi Atas EksDi Atas EksSANGAT BAIK
Di Atas EksSesuai EkspDi Atas EksBAIK
Di Atas EksDi Bawah EDi Atas Eks KURANG/MISS CONDUCT
Sesuai EkspDi Atas EksSesuai EkspBAIK
Sesuai EkspSesuai EkspSesuai EkspBAIK
Sesuai EkspDi Bawah ESesuai EkspKURANG/MISS CONDUCT
Di Bawah EDi Atas EksDi Bawah EkBUTUH PERBAIKAN
Di Bawah ESesuai EkspDi Bawah EkBUTUH PERBAIKAN
Di Bawah EDi Bawah EDi Bawah ESANGAT KURANG