Kepada Yth.

PT. NUSANTARA TRAISSER

Masjid Agung Area Blok A.l Jl.
Pagesangan Baru V Surabaya

SURAT PERNYATAAN PERSONEL

Bersama ini s a ya,

Nama : ARIS NUROKHMAN
NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 3301230903950004
Jenis K elamin : LAKI-LAKI
Nomor HP : 081346676291
Alamat email : aris.nurokhman95@gmail.com
Alamat rumah : Jl.Tirtomulyo Rt.02 Rw.09 Mertasinga
Cilacap Utara Kab.Cilacap
Posisi Jabatan saat ini : Plant Instructor
Nama Institusi/Perusahaan : PT. SAPTAINDRA SEJATI

Menyatakan dengan sebenarnya seluruh data tersebut sebagai

persyaratan permohonan perpanjangan lisensi.

Sebagai kelengkapan persyaratan, saya sampaikan yaitu:

1. Kartu lisensi K3
2. Copy sertifikat
3. Copy KTP
4. Pas foto berwarna
5. Ijazah
6. Surat Pengantar Perusahaan

Demikian pemyataan ini disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Tanjung, 06 September 2023

Pemohon,

ARIS NUROKHMAN