KLINIK UTAMA NUR HAYATI No.

CM
PAMEUNGPEUK Nama
Kp. Pabuaran Rt. 005
Rw 001 Tgl.
Kecamatan Lahir/umur
Pameungpeuk Jenis L/P
Kabupaten Garut Jawa Barat 44175 Kelamin
Ruang

RENCANA PEMULANGAN PASIEN

SAAT MASUK KLINIK

Masuk Klinik Nur Hayati : Tanggal..................... Jam .....................

Alasan Masuk Klinik : ...............................................................
Diagnosa Medis : ...............................................................
Estimasi/ Rencana Pemulangan Pasien : ...............................................................

KETERANGAN PEMULANGAN PASIEN

1. Antisipasi terhadap masalah saat pulang :

Tidak Ya : ...........................................................................................

2. Bantuan diperlukan dalam hal :

Menyiapkan makanan Makan Diet Menyiapakan Obat
Minum Obat Mandi Berpakaian Transportasi
n Edukasi Kesehatan
3. Adakah yang membantu keperluan di atas :
Ada Tidak. Jelaskan : ...............................................................................
4. Apakah pasein tinggal sendiri setelah keluar dari Klinik ?
Tidak Ya. Jelaskan .............................................................................
5. Apakah pasein menggunakan peralatan medis setelah keluar dari Klinik ?
Tidak Ya. Jelaskan .............................................................................
6. Apakah pasein menggunakan alat bantu setelah keluar dari Klinik?
Tidak Ya. Jelaskan .............................................................................
7. Apakah memerlukan bantuan/ perawatan khusus di rumah setelah keluar dari Klinik?
(Home care, home visit) Tidak Ya. Jelaskan ......................................
8. Apakah pasien bermasalah dalam memenuhi kebutuhan pribadinya setelah keluar dari
Klinik? ( makan, minum, BAK/BAB, dll ) Tidak Ya.
Jelaskan ................................................
9. Apakah pasein memiliki nyeri kronis dan kelelahan setelah keluar dari Klinik ?
Tidak Ya. Jelaskan .............................................................................
10. Apakah pasein memerlukan edukasi kesehatan setelah keluar dari Klinik ?
Tidak Ya. Jelaskan .............................................................................
11. Apakah pasein dan keluarga memerlukan keterampilan khusus setelah keluar dari
Klinik ? (perawatan luka,injeksi, perawtan bayi, dll)
Tidak Ya. Jelaskan ............................................................................

Garut , .................... Jam ..........

Perawat

(……………………………….)