Formulir Laporan Insiden Kesalahan Pemberian Obat SU NUR HAYATI di RSU NUR HAYATI RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM LAPORAN INSIDEN (INTERNAL) 1. DATA PASIEN Nama Tw Saepuloh NoMR + \453a¢ - Ruangan: Umur* :00-1 bulan O> 1 bulan - 1 tahun (> 1 tahun ~ 5 tahun O> 5 tahun - 15 tahun > 15 tahun ~ 30 tahun 8% 30 tahun - 65 tahun > 65 tahun Jenis kelamin WLaki-laki UPerempuan Penanggung biaya pasien : OPribadi ‘BP ys OPerusahaan* Tanggal Masuk RS: \\ Sul, 092 Jam: 00 IL RINCIAN KEJADIAN 1, Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal: \\ uly 2022 Jam: \%-00 Zmsiden: Salah Neurberan “Tenis Obes 3. Kronologis Insiden : Race Sac mamberikan Obot fee. Yasien, Vetunas Poke bdum cadar loahwa oloar Bary di beikan Salat, Sekelah beeoragn un \eevnudian Kelua, ee Ke afotee dan A Pasen kenrbati “eayadary leslwia e-tikcer dan ens Har ervede a4. Jenis Insiden* : 0 Kesalahan Orang Nama Pasien yang tertulis di resep : NoMR: O Kesalahan Dosis Dosis Obat yang tertulis di resep : Dosis Obat yang diberikan O Kesalahan Jumlah Jumlah Obat yang tertulis di resep : Jumlah Obat yang diberikan @Kesalahan Jenis Jenis Obat yang tertulis diresep: AY WA Jenis Obat yang diberikan =; \\*0mw QiNTemeAdoy) 5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* OKaryawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya OPasien ‘\Keluarga / Pendamping pasien OPengunjung OLaindain. ..(sebutkan) 6. Insiden terjadi pada* : \PasienOLain-lain .. (sebutkan) Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS. 7. Insiden menyangkut pasien : OPasien rawat inap OPasien rawat jalan ~ZPasien UGD OLain-lain 8, Tempat Insiden Lokasi kejadian : INSTALASI FARMASI RSU NURHAYATI 9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/ spesialisasi) OPenyakit Dalam dan Subspesialisasinya Anak dan Subspesialisasinya UBedah dan Subspesialisasinya GObstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya OTHT dan Subspesialisasinya Mata dan Subspesialisasinya OSaraf dan Subspesialisasinya Anastesi dan Subspesialisasinya OKulit & Kelamin dan Subspesialisasinya OJantung dan Subspesialisasinya OParu dan Subspesialisasinya Ojiwa dan Subspesialisasinya OLain-lain . . (sebutkan) 10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab : INSTALASI FARMASI RSU NURHAYATI11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* : OKematian OCedera Irreversibel / Cedera Berat CCedera Reversibel / Cedera Sedang, UCedera Ringan Widak ada cedera 12, Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya: Gerda RdLar Tasen eyador cbur Yas diberikan Cala . 2 YEN lanngurg Kerrwal ke apork untile wergourinmatl amioa Jemng, clk arin ai beeen Stele Atcele Kanal ola Veitans afore vomit wanar Slat Yang diloeriken Catal, 13. Tindakan dilakukan oleh* : OTim : terdiri dari ODokter OPerawat Petugas lainnya FCM 14, Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* Ya vfidak Apabila ya, isi bagian dibawah ini. Kapan ? dan Langkah/tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? Pembuat Laporan Penerima Laporan_ ] Paraf Para | Tgl Lapor ‘Tgl terima 1 NB. * = pilih satu jawaban