SURAT IZIN SUAMI/ISTRI/ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nik :
Tempat,tanggal lahir :
Alamat : Dusun ………………………………….. RT : ….. RW : …..
Desa ………………………………………………………………..
Kecamatan ………………………………………………………
Kabupaten ……………………………………………………….
Provinsi ……………………………………………………………
Dengan terlebih dahulu menegaskan bahwa saya benar-benar sebagai suami/istri/orang tua/wali
dari:
Nama :
Nik :
Tempat,tanggal lahir :
Alamat : Dusun ………………………………….. RT : ….. RW : …..
Desa ………………………………………………………………..
Kecamatan ………………………………………………………
Kabupaten ……………………………………………………….
Provinsi ……………………………………………………………

Menyetujui/memberikan izin kepada suami/istri/anak saya tersebut di atas untuk bekerja di luar
negeri sebagai pekerja Migran Indonesia di negara.......................... melalui Perusahaan Penempatan
Pekerja Migran Indonesia (P3MI) : PT Djamin Harapan Abadi yang beralamat di Jalan Nusa
Indah. Krandegan Kalidawir Tulungagung Jawa Timur 66281 Indonesia. No Telepon :
0313950983.
Dan saya menjamin dan ikut bertanggung jawab atas kebenaran data serta dokumen yang
dipergunakan sebagai persyaratan administrasi dalam proses pengajuan dan penempatan sebagai
Pekerja Migran Indonesia dimaksud.
Saya selaku orang tua dari Rumiati yang memberikan izin dikarenakan suami nya telah meninggal
dunia
Demikian surat Persetujuan/Izin suami/istri/oraang tua/wali ini dibuat dan diberikan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………………………………
Yang menerima izin, Yang memberi izin,

…………………………….. …………………………….
Tercatat dalam Register Pemerintah Desa …………..
Nomor : ……………………….
Tanggal : …………………….

Mengetahui Kepala Desa

…………………………………..
 SURAT AHLI WARIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................
Tempat dan tanggal lahir : ............................................................
NIK : ............................................................
Alamat : ............................................................

Menyatakan bahwa selama menjadi Tenaga Kerja di Luar Negeri, bilamana

terjadikecelakaan atau kematian, maka saya melimpahkan / mewariskan kepada:
Nama : .............................................................
Tempat dan tanggal lahir : .............................................................
NIK : .............................................................
Alamat : .............................................................

Demikian surat pernyataan ahli waris ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
daripihak manapun dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Yang Memberi Kuasa / Warisan Yang Menerima Kuasa/Warisan

( ) ( )

Mengetahui
Kepala Desa/Lurah

( )