Cheklist KB

Yayasan Pendidikan Nahdlatul Ulama (YPNU) Jember
UNIVERSITAS ISLAM JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Kampus I: Jl. Kyai Mojo 101 Telp. (0331) 488675 , Fax. (0331) 428732 Jember 68133
Kampus II: Jl. Tidar 19 Telp. (0331) 339055, Fax. (0331) 339011 Jember 68124
Website : uij.ac.id Email: fikes.uij@gmail.com
CHECKLIST KONSELING KB
Petunjuk Penilaian:
(Agar tertib Administrasi, mohon data- data diisi lengkap dan berikan tanda tangan dan nama lengkap)
1. Isilah dengan lengkap semua data- data pada kolom yang tersedia dibawah ini
2. Penilaian dilakukan secara objektif sesuai dengan hasil pengamatan berdasarkan langkah kerja sesuai dengan daftar tilik.
Kriteria Penilaian:
Score Kriteria Keterangan
0 T/S Langkah/tindakan tidak dilakukan
1 Perlu perbaikan Langkah/tindakan kurang tepat atau tidak dikerjakan secara berurutan
2 Sesuai Langkah/tindakan dikerjakan dengan benar dan sesuai urutan (jika harus berurutan)
Langkah Kerja
PENCAPAIAN
NAMA MAHASISWA
NO KEGIATAN
SKOR
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
A Persiapan
1. Persiapan Alat
- Alat Bantu Pengambilan
Keputusan (ABPK)
- Leaflet
- Alat tulis
2. Persiapan petugas
- Jelaskan pada ibu dan
keluarga tujuan dari
pertemuan
- Menggunakan bahasa
yang mudah dipahami
klien
3. Persiapan lingkungan
- Jaga privasi klien
- Tutup tirai atau sketsel
B Langkah Langkah Keterampilan Konseling Awal
4. Sapa klien dengan ramah dan

perkenalkan diri
5. Tanyakan tujuan dari

kunjungannya
6. Berikan informasi umum

tentang Keluarga Berencana
(contoh alat kontrasepsi secara
umum)
7. Tanyakan tujuan pemakaian

alat kontrasepsi (apakah klien
ingin mengatur jarak kelahiran
atau ingin membatasi jumlah
anaknya)
8. Tanyakan sikap/keyakinan
klien/keluarga yang dapat
mendukung atau menolak salah
satu atau lebih dari metode
kontrasepsi yang ada
C Keterampilan Konseling Khusus
9 Berikan jaminan akan kerahasiaan
yang diperlukan klien
10 Kumpulkan data-data pribadi klien
(nama, alamat, dan sebagainya)
11 Berikan informasi tentang pilihan
kontrasepsi yang tersedia dan
resiko serta keuntungan dari
PENCAPAIAN
NAMA MAHASISWA
NO KEGIATAN
SKOR
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
masing-masing kontrasepsi
 Jelaskan tentang indikasi,
kontraindikasi, keuntungan
dan kerugian dari alat
kontrasepsi
 Tunjukkan penggunaan alat
kontrasepsi
 Jelaskan bagaimana proses
kerja dan efektivitasnya alat
kontrasepsi
 Jelaskan kemungkinan efek
samping dan masalah
kesehatan lain yang mungkin
akan dialami
12 Diskusikan kebutuhan,
pertimbangan dan kekhawatiran
klien dengan sikap yang simpatik
13 Bantulah klien untuk memilih
metode yang tepat
14 Berikan jaminan akan kerahasiaan
yang diperlukan klien
15 Kumpulkan data-data pribadi klien
(nama, alamat, dan sebagainya)
16 Berikan informasi tentang pilihan
kontrasepsi yang tersedia dan
resiko serta keuntungan dari
masing-masing kontrasepsi
 Jelaskan tentang indikasi,
kontraindikasi, keuntungan
dan kerugian dari alat
kontrasepsi
 Tunjukkan penggunaan alat
kontrasepsi
 Jelaskan bagaimana proses
kerja dan efektivitasnya alat
kontrasepsi
 Jelaskan kemungkinan efek
samping dan masalah
kesehatan lain yang mungkin
akan dialami
17 Diskusikan kebutuhan,
pertimbangan dan kekhawatiran
klien dengan sikap yang simpatik
18 Bantulah klien untuk memilih
metode yang tepat
D Keterampilan Konseling Tindak Lanjut
19 Telitilah dengan seksama untuk
meyakinkan bahwa klien tidak
memiliki kondisi kesehatan yang
dapat menimbulkan masalah
(lengkapi rekam medik)
20 Jelaskan kemungkinan-
kemungkinan efek samping, sampai
benar-benar dimengerti oleh klien
21 Sikap
a. Sopan dan ramah
b. Teliti dan hati-hati
c. Melihat keadaan/reaksi pasien
JUMLAH
SKOR NILAI = ∑ Nilai Tindakan X 100

Skor Tindakan Max
Skor Max : 54
Jember, …………………..20…..
Penguji,
…………………………………….
NIDN.
CHEKLIST PEMASANGAN AKDR

Petunjuk Penilaian:
Kriteria Penilaian:
Langkah Kerja
PENCAPAIAN
NAMA MAHASISWA
NO KEGIATAN
SKOR
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
A Persiapann Alat
a. Persiapan ALat:
1. Sarung tangan steril (2
pasang)
2. Spekulum vagina (2
buah)
3. Kapas DTT
4. Kassa depres steril
5. Kom tertutup
6. Tenakulum
7. Sonde uterus
8. Klem panjang
9. Gunting lurus
10. Cucing
11. Air DTT
12. Korentang
13. Bengkok
14. IUD CuT 380 A
15. Larutan klorin
1 16. Lampu sorot
17. Tempat sampah medis
dan non medis
18. Waskom klorin
b. Persiapan petugas
19. Jelaskan pada ibu dan
keluarga tujuan dari
pemeriksaan
20. Cuci tangan dengan sabun
di bawah air mengalir,
keringkan dengan handuk
bersih
21. Memakai sarung tangan
steril
c. Persiapan lingkungan
22. Jaga privasi klien
23. Tutup tirai atau sketsel
B Langkah-Langkah
6 Konseling Awal
24. Sapa klien dengan ramah
dan perkenalkan diri anda
dan tanyakan tujuan
kedatangannya
25. Berikan informasi umum
tentang, keluarga
berencana
26. Berikan informasi tentang
jenis kontrasepsi yang
tersedia dan resiko serta
keuntungan dari masing-
PENCAPAIAN
NAMA MAHASISWA
NO KEGIATAN
SKOR
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
masing kontrasepsi,
termasuk perbedaan
antara kontap dan metode
reversibel:
27. Tunjukkan dimana dan
bagaimana alkon tersebut
digunakan
28. Jelaskan bagaimana cara
kerja alkon tersebut
29. Jelaskan kemungkinan
efek samping dan masalah
kesehatan lain yang
mungkin akan dialami
30. Jelaskan efek samping
yang umumnya sering
dialami oleh klien
31. Jelaskan apa yang bisa
diperoleh dari
kunjungannya
Konseling Metode Khusus
32. Berikan jaminan akan
kerahasiaan yang
diperlukan klien
33. Kumpulkan data-data
pribadi klien (nama,
alamat dsb)
34. Tanyakan tujuan keluarga
berencana yang diinginkan
(apakah klien ingin
mengatur jarak kelahiran
atau ingin membaasi
jumlah anaknya)
35. Tanyatakan
agama/kepercayaan yang
dianut klien, yang mungkin
menentang penggunaan
salah satu metode KB.
36. Diskusikan kebutuhan,
pertimbangan dan
kekhawatiran klien dengan
sikap simpatik.
37. Bantulah klien untuk
memilih metode yang
tepat
Bila Klien Memilih AKDR
Jelaskan kemungkinan-kemungkinan
efek samping AKDR Cu T 380A,
sampai benar-benar dimengerti oleh
klien
Konseling Pra Pemasangan dari
seleksi klien
38. Lakukan seleksi klien
(Anamnese) secara
cermat untuk memastikan
tidak ada masalah kondisi
kesehatan sebagai
pemakai AKDR.
Riwayat Kesehatan Reproduksi:
39. Tanggal haid terakhir, lama
haid dan pola perdarahan
haid
40. Paritas dan riwayat
persalinan yang terakhir
41. Riwayat kehamilan ektopik
42. Nyeri yang hebat setiap
haid
43. Anemia yang berat (Hb <
9gr% atau hematorik < 30)
44. Riwayat infeksi sistem ginjal
(ISG) penyakit hubungan
seksual (PHS) atau infeksi
panggul
45. Berganti-ganti pasangan
(resiko ISG tinggi)
PENCAPAIAN
NAMA MAHASISWA
NO KEGIATAN
SKOR
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
46. Kanker serviks
47. Jelaskan bahwa perlu
dilakukan pemeriksaan fisik
dan panggul dan jelaskan
apa yang akan dilakukan
dan persilakan klien untuk
mengajukan pertanyaan
48. Pastikan klien sudah
mengosongkan kandung
kencingnya dan mencuci
kemaluannya
menggunakan sabun
49. Cuci tangan dengan air
dan sabun, keringkan
dengan kain bersih
50. Tolong klien naik ke meja
pemeriksaan
51. Palpasi daerah perut dan
periksa apakah ada nyeri,
benjolan atau kelainan
lainnya di daerah supra
publik
Pemeriksaan Panggul
52. Kenakan kain penutup
pada klien untuk
pemeriksaan panggul
53. Atur lampu yang terang
untuk melihat serviks
54. Pakai sarung tangan yang
sudah di DTT
55. Atur peralatan dan bahan-
bahan yang akan dipakai
dalam wadah steril atau
DTT
56. Lakukan inspeksi pada
genetalia eksterna
57. Palpasi kelenjar Skene
dan Bartoini amati adanya
nyeri atau ”Discharge”
58. Masukkan spekulum
vagina
59. Lakukan pemeriksaan
spekulum
a. Periksa adanya lesi atau
keputihan pada vagina
b. Inspeksi serviks
60. Keluarkan spekulum,
dengan hati-hati dan
letakkan kembali pada
tempat semula dengan
tidak menyentuh peralatan
lain yang belum digunakan
bimanual
a. Pastikan gerakan
serviks bebas
b. Tentukan besar dan
posisi uterus
c. Pastikan tidak ada
kehamilan
d. Pastikan tidak ada
infeksi atau tumor pada
adneksa
rektovaginal bila ada
indikasi
Kesulitan menentukan
PENCAPAIAN
NAMA MAHASISWA
NO KEGIATAN
SKOR
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
besar uterus restroversi
Adanya tumor pada
Cavum Daouglasi
63. Celupkan sarung tangan
ke dalam larutan klorin
0,5% kemudian buka dan
rendam dalam keadaan
terbalik
Tindakan Pra Pemasangan
64. Jelaskan proses
pemasangan AKDR dan
apa yang akan klien
rasakan pada saat proses
pemasangan dan setelah
pemasangan dan
persilakan klien untuk
mengajukan pertanyaan
65. Masukkan lengan AKDR
Cu T 380A di dalam
kemasan sterilnya
66. Buka sebagian plastik
penutupnya dan lipat
kebelakangannya
67. Masukkan pendorong ke
dalam tabung inserter
tanpa menyentuh benda
tidak steril
68. Letakkan kemasan pada
tempat yang datar
69. Selipkan kedua ujung
pengukur di bawah lengan
AKDR
70. Pegung kedua ujung
lengan AKDR dan dorong
tabung inserter sampai
kepangkal lengan,
sehingga lengan akan
melipat
71. Setelah lengan melipat
sampai menyentuh tabung
inserter, tarik tabung
inserter dari bawah lipatan
lengan
72. Angkat sedikit tabung
inserter, dorong dan putar
untuk memasukkan langan
AKDR yang sudah terlipat
tersebut ke dalam tabung
inserter
Tindakan Pemasangan AKDR
73. Pakai sarung tangan yang
baru
74. Pasang spekulum vagina
untuk melihat serviks
75. Usap vagina dan serviks
dengan larutan antiseptik
2-3 kali
76. Jepit serviks dengan
tenakulum secara hati-hati
(takik/gigi pertama)
77. Masukkan sonde uterus
dengan teknik ”Tidak
Menyentuh” (non touch
technique) yaitu secara
hati-hati memasukkan
sonde ke dalam kavum
uteri dengan sekali masuk
PENCAPAIAN
NAMA MAHASISWA
NO KEGIATAN
SKOR
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
tanpa menyentuh dinding
vagina ataupun bibir
spekulum.
78. Tentukan posisi dan ke
dalam kavum uteri
keluarkan sonde
79. Ukur kedalaman kavum
uteri pada tabung inserter
yang masih berada di
dalam kemasan sterilnya
dengan menggeser leher
biru pada tabung inserter,
kemudian buka seluruh
plastic penutup kemasan
80. Angkat tabung AKDR dari
kemasannya tanpa
menyentuh permukaan
yang tidak steril, hati-hati
jangan sampai
pendorongnya terdorong.
81. Pegang tabung AKDR
dengan leher biru dalam
posisi horizontal (sejajar
lengan AKDR), sementara
melakukan tarikan hati-hati
pada tenakulum,
masukkan tabung inserter
ke dalam uterus sampai
leher biru menyentuh
serviks atau sampai terasa
adanya tahanan.
82. Pegang serta tahan
tenakulum dan pendorong
dengan satu tangan
83. Lepaskan lengan AKDR
dengan menggunakan
tehnik withdrawal yaitu
menarik keluar tabung
inserter sampai pangkal
pendorong dengan tetap
menahan pendorong.
84. Keluarkan pendorong,
kemudian tabung inserter
didorong kembali ke
serviks sampai leher biru
menyentuh serviks atau
terasa adanya tahanan.
85. Keluarkan sebagian dari
tabung inserter dan
gunting benang AKDR
kurang dari 3-4 cm
86. Keluarkan seluruh tabung
inserter, buang ke tempat
sampah terkontaminasi
87. Lepaskan tenakulum
dengan hati-hati
88. Periksa serviks dan bila
ada perdarahan dari
empat diatas jepitan
tenakulum, tekan dengan
kasa selama 30-60 detik
89. Keluarkan spekulum
dengan hati-hati
Tindakan Pasca Pemasangan
90. Rendam seluruh peralatan
PENCAPAIAN
NAMA MAHASISWA
NO KEGIATAN
SKOR
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
yang sudah dipakai dalam
larutan klorin 0,5% selama
10 menit untuk
dekontaminasi
91. Buang bahan-bahan yang
sudah tidak dipakai lagi
(kasa, sarung tangan
sekali pakai) ke tempat
yang sudah disediakan.
92. Celupkan kedua tanbgan
yang masih memakai
sarung tangan dengan
larutan klorin 0,5%, buka
dalam keadaan terbalik
dan rendam dalam klorin
0,5%.
93. Curi tangan dengan air
dan sabun
94. Pastikan klien tidak
mengalami kram hebat
dan amati selama 15
menit sebelum
memperbolehkan klien
pulang
Konseling Pasca Pemasangan
95. Ajarkan klien bagaimana
cara memeriksa sendiri
benang AKDR dan kapan
harus dilakukan.
96. Jelaskan pada klien apa
yang harus dilakukan bila
mengalami efek samping
97. Beritahu kapan klien harus
datang kembali ke klinik
untuk kontol
98. Ingatkan kembali masa
pemakaian AKDR Cu T
380 A adalah 10 tahun
99. Yakinkan klien bahwa ia
dapat datang ke klinik
setiap saat bila
memerlukan konsultasi,
pemeriksaan medik atau
bila menginginkan AKDR
tersebut dicabut
100. Minta klien untuk
mengulangi kembali
penjelasan yang telah
diberikan
101. Lengkapi rekam medik
dan kartu AKDR untuk
klien
D Sikap
102
a. Sopan dan ramah
b. Teliti dan hati-hati
c. Melihat keadaan/reaksi
pasien
JUMLAH
SKOR NILAI = ∑ JUMLAH X 100

SKOR MAX
SKOR MAX : 204
Jember, …………………..20…..
Penguji,
…………………………………….
NIDN.
CHEKLIST PENCABUTAN AKDR

Petunjuk Penilaian:
Kriteria Penilaian:
Langkah Kerja
PENCAPAIAN
NAMA MAHASISWA
NO KEGIATAN
SKOR
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
A Persiapann
a. Persiapan Alat
1. Bak instrumen besar
2. Specculum
3. Klem panjang
4. Aligator
5. Cucing
6. Kassa depres
7. Kapas DTT
8. Kom tertutup
9. Handscoon
10. Air DTT
11. Korentang
12. Bengkok
13. Tempat sampah medis
1
14. Tempat sampah non medis
15. Tempat klorin
16. Lampu sorot
17. Jelaskan pada ibu & keluarga
maksud & tujuan dari
pemeriksaan
18. Cuci tangan dengan sabun di
bawah air mengalir, keringkan
dengan handuk bersih
19. Memakai sarung tangan steril
20. Jaga privaci klien
B Langkah-Langkah
Konseling Pra Pencabutan
22. Sapa klien dengan ramah dan
perkenalkan diri anda
23. Tanyakan tujuan dari kunjungannya
24. Tanyakan apa alasannya ingin
mencabut AKDR tersebut dan jawab
semua pertanyaannya
25. Tanyakan tujuan dari keluarga
2 berencana selanjutnya (apakah klien
ingin mengatur jarak kelahiran atau
ingin membatasi jumlah anaknya)
26. Jelaskan proses pencabutan AKDR
dan apa yang akan klien rasakan
pada saat proses pencabutan dan
setelah pencabutan
Tindakan Pra Pencabutan
27. Pastikan klien sudah mengosongkan
PENCAPAIAN
NAMA MAHASISWA
NO KEGIATAN
SKOR
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
kandung kencingnya dan mencuci
kemaluannya menggunakan sabun
28. Bantu klien naik ke meja pemeriksaan
29. Cuci tangan dengan air dan sabun,
keringkan dengan kain bersih
30. Pakai sarung tangan baru yang telah
di DTT
31. Atur peralatan dan bahan-bahan yang
akan dipakai dalam wadah steril atau
DTT
Tindakan Pencabutan
32. Lakukan pemeriksaan bimanual
a. Pastikan gerakan serviks bebas
b. Tentukan besar dan posisi uterus
c. Pastikan tidak infeksi atau tumor pada
adneksa
d. Teraba IUD
33. Pasang spekulum vagina untuk
melihat serviks
34. Usap vagina dan serviks denan
larutan anti septik 1-3 kali
35. Jepit benang yang dekat dengan
serviks dengan klem
36. Tarik keluar benang dengan mantap
tetap hati-hati untuk mengeluarkan
AKDR
37. Tunjukkan AKDR tersebut pada klien,
kemudian rendam dalam klorin 0,5%
38. Keluarkan spekulum dengan hati-hati
Tindakan Pasca Pencabutan
39. Rendam semua peralatan yang
sudah dipakai dalam larutan klorin
0,5% selama 10 menit untuk
dekontaminasi
40. Buang bahan-bahan yang sudah
tidak dipakai lagi (kasa, sarung
tangan sekali pakai) ke tempat yang
sudah disediakan
41. Celupkan kedua tangan yang masih
memakai sarung ke dalam larutan
klorin 0,5% kemudian lepaskan dalam
keadaan terbalik dan rendam dalam
larutan klorin tersebut.
42. Cuci tangan dengan air dan sabun
43. Amati selama 5 menit sebelum
memperbolehkan klien pulang
Konseling Pasca Pencabutan
44. Diskusikan apa yang harus dilakukan
bila klien mengalami masalah
(misalnya perdarahan yang lama atau
rasa nyeri pada perut/panggul)
45. Minta klien untuk mengulangi kembali
penjelasan yang telah diberikan
46. Jawab semua pertanyaan klien
47. Ulangi kembali keterangan tentang
pilihan kontrasepsi yang tersedia dan
resiko serta keuntungan dari masing-
maing alat kontrasepsi bila klien ingin
mengatur jarak kelahiran atau ingin
membatasi jumlah anaknya
48. Bantu klien untuk menentukan alat
kontrasepsi yang baru atau berikan
alat kontrasepsi sementara sampai
klien dapat memutuskan alat
kontrasepsi baru yang akan dipakai
49. Buat rekam medik tentang
pencabutan AKDR
C Sikap
50. Sopan dan ramah
3 51. Teliti dan hati-hati
52. Melihat keadaan/reaksi pasien
PENCAPAIAN
NAMA MAHASISWA
NO KEGIATAN
SKOR
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
JUMLAH

SKOR MAX
Skor Max : 104
Jember, …………………..20…..
Penguji,
…………………………………….
NIDN.
CHECKLIST PEMASANGAN IMPLAN-2

Petunjuk Penilaian:
Kriteria Penilaian:

Langkah Kerja
PENCAPAIAN
NAMA MAHASISWA
NO KEGIATAN
SKOR
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
A Persiapan Alat, Sikap dan Perilaku
a. Persiapan Alat
1. Skalpel/Mes
2. Trokar dan pendorong
3. Pinset anatomis
4. Spuit 5 cc
5. Cucing
6. Kassa depress
7. Handscoon
8. Duk berlubang steril dan perlak
9. Kapsul implan (2 batang)
10. Bengkok
11. Obat anestesi (lidocain)
12. Aquabidest (b/p)
13. Band aid
14. Pembalut tekan
15. Pola implan
16. Spidol/bolpoin
17. Tempat sampah medis/non medis
18. Jelaskan pada ibu & keluarga maksud
& tujuan dari pemeriksaan
1 19. Cuci tangan dengan sabun di bawah air
mengalir, keringkan dengan handuk
bersih
20. Memakai sarung tangan steril
d. Prosedur Tindakan
Persiapan
23. Tanyakan dengan seksama
apakah klien telah mendapatkan
konseling tentang prosedur
pemasangan implan-2
24. Periksa kembali rekam medis dan
lakukan penilaian lanjutan bila ada
indikasi
25. Tanyakan tentang adanya reaksi
alergi terhadap obat anestesi
26. Periksa kembali untuk
meyakinkan bahwa klien telah
mencuci lengannya sebersih
mungkin dengan sabun dan air
PENCAPAIAN
NAMA MAHASISWA
NO KEGIATAN
SKOR
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
mengalir sampai tidak ada sisa
sabun
27. Bantu klien naik ke meja periksa
28. Letakkan kain yang bersih
atau perlak dan atur posisi
lengan klien dengan benar
29. Tentukan tempat
pemasangan pada bagian
dalam lengan atas, dengan
mengukur 8 cm di atas lipatan
siku
30. Beri tanda pada tempat
pemasangan dengan pola
kaki segitiga terbalik untuk
memasang dua kapsul
implan-2 (40mm)
31. Pastikan bahwa peralatan
yang steril atau telah
didesinfeksi tingkat tinggi
(DTT) sudah tersedia
32. Buka peralatan steril dari
kemasannya
33. Buka kemasan implan-2 dan
jatuhkan ke dalam mangkok
kecil yang steril (cucing) (atau
biarkan dalam kemasannya
bila tidak tersedia mangkok
kecil yang steril)
B Tindakan
Tindakan Pra-pemasangan implan-2

34. Cuci tangan dengan air dan sabun,
35. Pakai sarung tangan steril atau DTT;
bila sarung tangan diberi bedak, hapus
bedak dengan menggunakan kassa
yang telah dicelupkan ke dalam air steril
atau DTT
2 36. Siapkan peralatan dan bahan-bahan

yang diperlukan
37. Hitung jumlah kapsul untuk memastikan
lengkap 2 buah
38. Usap tempat pemasangan dengan
larutan antiseptik, gerakkan ke arah luar
secara melingkar (sirkular) dengan
diameter 10-15 cm dan biarkan kering
39.Pasang kain penutup (doek) steril atau
DTT di sekeliling lengan klien
Pemasangan kapsul Implan-2
40. Suntikkan anestesi lokal 0,3 cc pada
kulit (intradermal) pada tempat insisi
yang telah ditentukan, sampai kulit
sedikit menggelembung
41. Teruskan penusukan jarum ke lapisan
di bawah kulit (subdermal) sepanjang 4
cm dan suntikkan masing-masing 1 cc
3 pada jalur pemasangan kapsul nomor 1
dan 2
42. Uji efek anestesinya sebelum
melakukan insisi pada kulit
43. Buat insisi dangkal selebar 2 mm
dengan skalpel atau ujung bisturi hingga
mencapai lapisan subdermal
44. Masukkan trokar dan pendorongnya
melalui tempat insisi dengan sudut 45°
hingga mencapai lapisan subdermal
PENCAPAIAN
NAMA MAHASISWA
NO KEGIATAN
SKOR
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
kemudian luruskan trokar sejajar
dengan permukaan kulit
45. Ungkit kulit dan dorong trokar dan
pendorongnya sampai batas tanda 1
(pada pangkal trokar) tepat berada pada
luka insisi
46. Keluarkan pendorong
47. Masukkan kapsul yang pertama ke
dalam trokar dengan tangan atau
dengan pinset, tadahkan tangan yang
lain di bawah kapsul sehingga dapat
menangkap kapsul bila jatuh
48. Masukkan kembali pendorong dan
tekan kapsul ke arah ujung dari trokar
sampai terasa adanya tahanan
49. Tahan pendorong di tempatnya dengan
satu tangan dan tarik trokar ke luar
sampai mencapai pangkal pendorong
50. Sambil menahan ujung kapsul di bawah
kulit, tarik trokar dan pendorongnya
secara bersama-sama sampai batas
tanda 2 (pada ujung trokar) terlihat pada
luka insisi
51. Kemudian belokkan arah trokar ke
samping dan arahkan ke sisi lain dari
kaki segitiga terbalik (imajiner), dorong
trokar dan pendorongnya hingga tanda
1 berada pada luka insisi
52. Cabut pendorong dan masukkan kapsul
kedua, kemudian dorong kapsul hingga
terasa tahanan pada ujung trokar
53. Tahan pendorong dan tarik trokar ke
arah pangkal untuk menempatkan
kapsul pada tempatnya
54. Tahan ujung kapsul kedua yang sudah
terpasang di bawah kulit, tarik trokar
dan pendorong hingga keluar dari luka
insisi
55. Raba kapsul di bawah kulit untuk
memastikan kedua kapsul implan-2
telah terpasang baik pada posisinya
56. Raba daerah insisi untuk memastikan
seluruh kapsul berada jauh dari luka
insisi
Tindakan pasca pemasangan
57. Tekan pada tempat insisi dengan kassa
untuk menghentikan perdarahan
58. Dekatkan ujung-ujung insisi dan tutup
dengan band aid
59. Beri pembalut tekan untuk mencegah
perdarahan bawah kulit atau memar
pada kulit
60. Beri petunjuk pada klien cara merawat
luka dan jelaskan bila ada nanah atau
perdarahan atau kapsul keluar dari luka
insisi maka ia harus segera kembali ke
klinik
4 61. Letakkan semua peralatan dalam
larutan klorin selama sepuluh menit
untuk dekontaminasi, pisahkan trokar
dari pendorongnya
62. Buang peralatan yang sudah tidak
dipakai lagi ke tempatnya (kassa,
kapas, sarung tangan/alat suntik sekali
pakai)
63. Celupkan tangan yang masih memakai
sarung tangan ke dalam larutan klorin,
kemudian buka dan rendam selama
sepuluh menit
64. Cuci tangan dengan sabun dan air,
kemudian keringkan dengan kain bersih
PENCAPAIAN
NAMA MAHASISWA
NO KEGIATAN
SKOR
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
65. Gambar letak kapsul pada rekam medik
dan catat bila ada hal khusus
66. Lakukan observasi selama 5 menit
sebelum memperbolehkan klien pulang
Sikap
5 67. Melakukan tindakan dengan sistematis

68. Teliti, sopan, sabar
69. Percaya diri
Penyelesaian
6 70. Merapikan pasien

71. Membereskan alat
72. Pencatatan dan pelaporan
JUMLAH

SKOR MAX
SKOR MAX: 144

Jember, …………………..20…..
Penguji,
…………………………………….
NIDN.
CHECKLIST PENCABUTAN IMPLAN-2

Petunjuk Penilaian:
Kriteria Penilaian:

Langkah Kerja
PENCAPAIAN
NAMA MAHASISWA
NO KEGIATAN
SKOR
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
A Persiapan Alat, Sikap dan Lingkungan
Persiapan Alat
1. Skalpel/Mess
2. Pinset cirurgis
3. Klem mosquito
4. Klem U
5. Spuit 5 cc
6. Cucing
7. Kassa depress
8. Handscoon
9. Duk berlubang steril (b/p) dan perlak
10. Bengkok
11. Obat anestesi (lidocain 1% atau 2%)
12. Aquabidest (b/p)
13. Band aid
14. Pembalut tekan
15. Spidol/bolpoin
16. Tempat sampah medis/non medis
Persiapan petugas
17. Jelaskan pada ibu & keluarga maksud &
tujuan dari pemeriksaan
18. Cuci tangan dengan sabun di bawah air
mengalir, keringkan dengan handuk
bersih
1 19. Memakai sarung tangan steril
Persiapan lingkungan
Prosedur Tindakan
Persiapan
22. Tanyakan pada klien alasannya ingin mencabut
Implan-2
23. Tanyakan apakah sudah mengetahui prosedur
pencabutan Implan-2
24. Tanyakan tentang adanya reaksi alergi
terhadap obat anestesi
25. Periksa kembali untuk meyakinkan bahwa klien
telah mencuci lengannya sebersih mungkin
dengan sabun dan dibilas dengan air sampai
tidak ada sisa sabun
26. Bantu klien naik ke meja periksa, letakkan kain
yang bersih dan kering di bawah lengan klien
dan atur posisi lengan klien dengan benar
27. Raba kapsul untuk menentukan lokasi tempat
insisi guna mencabut kapsul untuk
memperhitungkan jarak yang sama dari ujung
akhir semua kapsul
PENCAPAIAN
NAMA MAHASISWA
NO KEGIATAN
SKOR
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
28. Pastikan bahwa peralatan yang steril atau telah
didesinfeksi tingkat tinggi (DTT) sudah tersedia
29. Buka peralatan steril dari kemasannya
B Tindakan
Tindakan Pra-pencabutan
30. Cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan
dengan kain bersih
31. Pakai sarung tangan steril atau DTT; bila sarung
tangan diberi bedak, hapus bedak dengan
menggunakan kassa yang telah dicelupkan ke
dalam air steril atau DTT
2 32. Siapkan peralatan dan bahan-bahan yang
diperlukan
33. Usap tempat pemasangan dengan larutan
antiseptik, gerakkan ke arah luar secara
melingkar seluas dengan diameter 10-15 cm dan
biarkan kering
34. Pasang kain penutup (doek) steril atau DTT di
sekeliling lengan
Pencabutan kapsul dengan Teknik presentasi dan
jepit
35. Suntikkan anestesi lokal (0,3 cc) intrakutan di
tempat insisi dan 1 cc subdermal di bawah ujung
kapsul (1/4 panjang kapsul)
36. Uji efek anestesinya sebelum membuat insisi
pada kulit
37. Buat insisi kecil (2 mm) dengan ujung
bisturi/skalpel sekitar 3 mm di bawah ujung
38. Tentukan lokasi kapsul yang termudah untuk
dicabut dan dorong pelan-pelan ke arah tempat
insisi hingga ujung dapat dipresentasikan melalui
3 luka insisi
39. Jepit ujung kapsul dengan klem lengkung
(mosquito) dan bawa ke arah insisi
40. Bersihkan kapsul dari jaringan ikat yang
mengelilinginya dengan menggunakan ujung
bisturi atau skalpel hingga ujung kapsul terbebas
dari jaringan yang melingkupinya
41. Pegang ujung kapsul dengan pinset anatomik
atau ujung klem, lepaskan klem penjepit sambil
menarik kapsul keluar
42. Taruh kapsul pada mangkok yang berisi larutan
klorin 0,5% dan lakukan langkah yang sama
untuk kapsul kedua
Pencabutan kapsul dengan teknik Finger Pop Out
43. Suntikkan anestesi lokal (0,3 cc) intrakutan di
44. Uji efek anestesinya sebelum membuat insisi
pada kulit
45. Tentukan ujung kapsul yang paling mudah
dicabut
46. Gunakan jari untuk mendorong ujung kranial
kapsul ke arah tempat insisi
4 47. Pada saat ujung kaudal kapsul menonjol ke luar,
lakukan insisi (2-3 mm) di ujung kapsul sehingga
ujung kapsul terlihat
48. Pertahankan posisi tersebut dan bebaskan
jaringan ikat yang melingkupi ujung kapsul
sehingga kapsul terbebas ke luar
49. Dorong ujung kranial kapsul tersebut sehingga
ujung kaudal muncul keluar (pop out) dan dapat
ditarik keluar melalui luka insisi
50. Taruh kapsul pada mangkok yang berisi larutan
klorin 0,5% dan lakukan langkah yang sama
untuk kapsul kedua
Pencabutan kapsul dengan teknik U klasik
5 51. Suntikkan anestesi lokal (0,3 cc) intrakutan di

PENCAPAIAN
NAMA MAHASISWA
NO KEGIATAN
SKOR
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
52. Uji efek anestesi sebelum membuat insisi pada

kulit
53. Tentukan lokasi insisi pada kulit di antara kapsul
1 dan 2 lebih kurang 3 mm dari ujung kapsul
dekat siku
54. Lakukan insisi vertikal di sekitar 3mm dari ujung
kapsul (setelah ditampilkan dengan melakukan
infiltrasi lidokain 1 % pada bagian bawah ujung
kapsul)
55. Jepit batang kapsul pada bagian yang sudah
diidentifikasi menggunakan kelm U (klem fiksasi)
dan pastikan jepitan ini mencakup sebagaian
besar diameter kapsul
56. Angkat klem U untuk mempresentasikan ujung
kapsul dengan baik, kemudian tusukkan ujung
klem diseksi pada jaringan ikat yang melingkupi
ujung kapsul
57. Sambil mempertahankan ujung kapsul dengan
klem fiksasi, lebarkan luka tusuk dan bersihkan
jaringan ikat yang melingkupi ujung kapsul
sehingga bagian tersebut dapat dibebaskan dan
tampak dengan jelas
58. Dengan ujung tajam klem diseksi mengarah ke
atas, dorong jaringan ikat yang membungkus
kapsul dengan tepi kedua sisi klem (lengkung
atas) sehingga ujung kapsul dapat dijepit dengan
klem diseksi
59. Jepit ujung kapsul sambil melonggarkan jepitan
klem fiksasi pada batang kapsul
60. Tarik keluar ujung kapsul yang dijepit sehingga
seluruh batang kapsul dapat dikeluarkan.
Letakkan kapsul yang sudah dicabut pada
mangkok
61. Lakukan langkah 2 hingga 8 pada kapsul kedua
Tindakan pasca pencabutan
62. Setelah seluruh kapsul tercabut, hitung kembali
jumlah kapsul untuk memastikan bahwa kedua
kapsul telah dikeluarkan
63. Perlihatkan kedua kapsul tersebut pada klien
64. Rapatkan kedua tepi luka insisi dan tutup
dengan band-aid
65. Beri pembalut tekan untuk mencegah
perdarahan dan mengurangi memar
66. Beri petunjuk pada klien cara merawat luka.
Anjurkan pada klien untuk segera kembali ke
klinik bila ada nanah atau darah keluar dari luka
insisi
6
67. Letakkan semua peralatan dalam larutan klorin
selama sepuluh menit untuk dekontaminasi
68. Buang peralatan dan bahan habis pakai (kassa,
kapas, sarung tangan/alat suntik sekali pakai
dan kapsul Implan-2) ke tempat atau wadah
sampah medik
69. Celupkan tangan yang masih memakai sarung
tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, buka dan
rendam selama 10 menit
70. Cuci tangan dengan sabun dan air, kemudian
71. Lakukan observasi selama 5 menit sebelum
memperbolehkan klien pulang
Sikap
72. Sopan dan ramah
7 73. Teliti dan hati-hati
74. Melihat keadaan/reaksi pasien
PENCAPAIAN
NAMA MAHASISWA
NO KEGIATAN
SKOR
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
Penyelesaian
8 75. Membereskan alat

76. Pencatatan dan pelaporan
JUMLAH

SKOR MAX
Skor Max : 152

Jember, …………………..20…..
Penguji,
…………………………………….
NIDN.

Cheklist KB

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Cheklist KB

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Yayasan Pendidikan Nahdlatul Ulama (YPNU) Jember

UNIVERSITAS ISLAM JEMBER

4. Sapa klien dengan ramah dan

5. Tanyakan tujuan dari

6. Berikan informasi umum

7. Tanyakan tujuan pemakaian

SKOR NILAI = ∑ Nilai Tindakan X 100

CHEKLIST PEMASANGAN AKDR

SKOR NILAI = ∑ JUMLAH X 100

CHEKLIST PENCABUTAN AKDR

SKOR NILAI = ∑ JUMLAH X 100

CHECKLIST PEMASANGAN IMPLAN-2

Score Kriteria Keterangan

0 T/S Langkah/tindakan tidak dilakukan

Tindakan Pra-pemasangan implan-2

2 36. Siapkan peralatan dan bahan-bahan

5 67. Melakukan tindakan dengan sistematis

6 70. Merapikan pasien

SKOR NILAI = ∑ JUMLAH X 100

SKOR MAX: 144

CHECKLIST PENCABUTAN IMPLAN-2

Score Kriteria Keterangan

0 T/S Langkah/tindakan tidak dilakukan

5 51. Suntikkan anestesi lokal (0,3 cc) intrakutan di

52. Uji efek anestesi sebelum membuat insisi pada

8 75. Membereskan alat

SKOR NILAI = ∑ JUMLAH X 100

Skor Max : 152

Anda mungkin juga menyukai