a) Warganegara Malaysia;
b) tidak memiliki kewarganegaraan asing;
c) tidak mempunyai apa-apa rekod jenayah;
d) tidak pernah disabitkan dengan apa-apa kesalahan jenayah;
e) tidak pernah dibuang kerja;
f) bukannya penagih dadah;
g) tidak menggunakan atau mengambil (kecuali bagi maksud perubatan sebagaimana ditetapkan oleh
pengamal perubatan) atau menyalahgunakan suatu dadah berbahaya;
h) bukan seorang bankrap;
i) tidak pernah ditamatkan perkhidmatan dari perkhidmatan awam;
j) tidak pernah meninggalkan jawatan dalam perkhidmatan awam;
k) tidak dibersarakan atas sebab kesihatan;
l) tidak bersara secara pilihan dari perkhidmatan awam;
m) tidak pernah ditahan di bawah Peraturan-Peraturan Darurat atau mana-mana undang-undang
pencegahan.
Saya membuat akuan ini dengan sepenuh kepercayaan bahawa akuan ini benar akuan ini benar serta mengikut
peruntukan Akta Akuan Berkanun 1960.
(Nama)……………………………………….………………… ] ………………………………………….
( Tandatangan )
……………………………………………………………………. ]
Di (alamat)……………….…………………………………… ]
Di negeri ………………………………………………………. ]
Panduan dan penjelasan mengenai Akaun Berkanun *(Potong mana yang tidak berkenaan)
terdapat di muka surat sebelah
g) Tidak menggunakan atau mengambil (kecuali bagi maksud perubatan sebagaimana ditetapkan
oleh pengamal perubatan) atau menyalahgunakan suatu dadah berbahaya.
Bermaksud tidak menggunakan atau mengambil, kecuali bagi maksud perubatan sebagaimana yang ditetapkan
oleh seorang pengamal perbuatan yang didaftarkan di bawah Akta Perubatan 1971 atau menyalahgunakan
suatu dadah berbahaya yang disenaraikan dalam Jadual Pertama kepada Akta Dadah Berbahaya 1952.